| 이름 |
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| 비밀번호 |
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| 발생약국 |
약국  |
| 개설약사명 |
약사 |
| 연락처 |
예) 010-123-4567 |
| 주소 |
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| 발생일시 |
예) 2012.4 |
| 약품명 |
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| 성분명 |
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| 제약회사 |
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| 단위제형 |
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| 수량 |
정 |
| 제조번호 |
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| 유효기간 |
예) 2015.1.12 |
| 불량내용 |
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| 첨부파일1 |
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| 첨부파일2 |
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