| 이름 |
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| 비밀번호 |
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| 발생약국 |
약국  |
| 개설약사명 |
약사 |
| 연락처 |
예) 010-123-4567 |
| 주소 |
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| 발생일시 |
예) 2012.4 |
| 보고내용 |
※ 이 외 기타 소명사항은 첨부파일로 제출해 주십시오. |
| 첨부파일1 |
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| 첨부파일2 |
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