▣ 간질(Epilepsy)

간질은 두통, 치매에 이어 제3위의 발병빈도를 나타내는 질환으로 미국에서 간질로 처음 진단받는 환자 수는 년간 10만명당 120명에 이른다고 한다. 국내에서도 2009년도 국민건강보험공단 건강보험정책연구원이 2001년부터 2008년까지 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 내용에 따르면 ‘신경계통의 질환’으로 분류 되는 ‘간질(G40, G41)질환’의 실진료환자수가 2001년 12만9천명에서 2005년 14만1천명, 2008년 13만9천명으로 나타나, 최근 8년간(2001-2008) 7.8% 증가한 것으로 분석되었다. 건강보험 진료비 또한 2001년 618억원에서 2008년 1천24억원으로 2001년보다 1.6배 이상 증가하였다.

10만명당 연령별 간질 실진료환자수를 비교한 결과에서는 9세이하 및 10대와 65세 이상의 고령자에서 가장 높은 것으로 나타났다.

이처럼 간질 환자의 발병 빈도가 증가 추세에 있고, 특히 고령화 사회로 갈수록 뇌졸중, 퇴행뇌병 등 2차적 발병원인에 의한 간질 환자의 수가 증가될 것으로 판단됨에 따라 간질에 대한 중요성이 커져 간질에 대한 전반적인 사항과 치료약물에 대해 살펴보고자 한다.

□ 정의

1. 발작(Seizure)

대뇌피질내 신경이 과도하게 동시다발적으로 방출되어 발생되는 증상으로 전신적인 근육의 수축과 경련을 동반하며 갑작스러운 의식소실을 특징으로 한다.

2. 간질(Epilepsy)

반복적으로 발생되는 발작을 주 증상으로 하는 뇌질환이다.

3. 발작 지속상태(Status epilepticus, SE)

1회의 발작이 30분 이상 지속되거나 의식이 회복되지 않은 채 30분 이상의 기간에 걸쳐서 반복적으로 발작을 일으키는 상태로 응급처치를 요한다.

4. 열성 발작(Febrile seizure, FS)

중추신경계로의 침습성 감염이 발생하지 않은 상태에서 발열상태 동안 발생되는 발작영유아에서 가장 일반적으로 발생된다.

5. Lennox-Gastaut 증후군

유소아기에 발생되는 간질형태로 복합적인 간질발작과 비정상적인 뇌파 및 인지력 장애를 특징으로 하다.

□ 분류

그림1.참조

□ 병태생리

- 대뇌내의 흥분성 신경과 억제성 신경활성의 불균형에 의하여 초래

- 동시다발적으로 탈분극단계에서 세포외 칼슘의 유입에 따른 전압의존성 Na 채널의 개방에 의한 흥분성 신경의 과활성화 또는 흥분성 아미노산의 과도한 방출에 의하여 발생

- 억제성 신경의 활성 저하 또는 억제성신경전달물질(GABA)의 결핍

- 허혈, 신경의 손상

←그림1. 간질분류

↓그림2.

간질의 유형별빈도

□ 병인

- 특발성 환자가 60~70%, 유전학적 영향

- 연령별 발작 병인

· 영소아 : 선천적 기형, 분만기의 손상 또는

저산소증과 신경발달장애, 대사결함, 감염 등

· 성인 : 두부외상, 뇌종양, 감염, 혈관기형 등

· 고령자 : 뇌혈관계 질환, 중추신경계 퇴행성

질환, 뇌종양 등

□ 임상 증상

1. 전신발작(Generalized seizure)

1) 전신적 강직성-간대성 발작(Generalized tonic-clonic seizure)

- 대뇌 양 반구의 신경이 최대로 수반되어 나타나는 증상이다.

- 단계 : 15~20초간 강직기(tonic phase) → 20~30초간 간대기(clonic phase) →

15~30분 동안 발작 후기(postictal phase) → 의식 회복

- 발작 동안 비명을 지르거나 오열을 일으키며 혈압과 맥박이 상승되고 정상적 호흡이 일시적으로 차단되어 청색증이 발현, 소변 또는 대변 실금이 동반된다.

2) 소발작(Absence seizure)

- 뇌파상 특징적인 양극성 3Hz 극파(3-Hz spike wave)의 양상을 보인다.

- 주로 소아기(4~12세)에 발생되며 갑작스럽게 의실이 소실(수초간)되며 한 곳을 응시하기도 하고 경증의 경련이 동반 될 수 있다.(의식도 즉시 회복됨)

3) 탈력발작(Atonic seizure)

- 갑자기 근육의 긴장이 소실되는 증상이로 외상을 입을 가능성이 높다.

2. 부분발작(Partial seizure)

가장 일반적인 발작의 형태로 뇌전도의 이상이 편측의 뇌반구의 특정 부위에 한정되어 발생되며, 의식이 소실 여부에 따라 단순 부분발작과 복합 부분발작으로 구분된다.

1) 단순부분발작(Simple partial seizure)

대뇌 피질의 인접구역으로의 확산에 의하여 다른 근육들의 경련이 추가되는 경향을 보인다. 대표적인 증상으로는 입모, 동공 산대, 데자뷰, 공포감의 증상 등이 있다.

2) 복합부분발작(Complex partial seizure)

2분 정도의 의식소실과 더불어 비정상적인 증상과 행동이 다양하게 발생되며, 전조증상으로 aura나 상복부의 이상적인 감각 등이 발생된다.

3. 간질증후군(Epilepsy syndrome)

간질과 관련된 증상과 증후가 집합적으로 동시에 발생하는 현상으로 소아성 소발작, 소아간대성근경련발작(juvenile myoclonic epilepsy), Lennox-Gastaut 증후군이 해당된다.

4. 열성발작(Febrile seizure)

주로 3개월에서 5세 소아의 약 2~5%에서 발생되는 발작으로 특별한 원인 없이 38도 이상의 열발생과 관련하여 전신적인 강직성-간대성 발작이 발생된다.

□ 진단

병력과 신체검사, 실험실적 검사(serum glucose, electrolytes 등), 뇌전도검사(EEG), CT/ MRI/PET 검사를 실시하여 진단한다.

□ 치료 목표

- 환자의 발작형태와 간질증후에 대한 정확한 진단을 확립 후 발작의 형태, 간질증후, 연령, 성별, 공존질환 여부를 고려하여 최적의 약물을 선정한다.

- 각 환자의 특이적인 발작 악화요인을 확인하여 기피하도록 한다.

- 발작의 빈도를 감소시켜 최종적으로 완전 관해를 얻기 위하여 항간질약물치료를 적절하게 조정한다.

- 항간질약물치료에 따른 약물이상반응에 대해 임상적, 실험실적 소견을 모니터링한다.

- 가능한 한, 단일 약물요법을 실시하도록 하며 다제약물치료 및 진전작용이 있는 항간질약물의 사용을 제한한다.

- 환자에게 발작에 대하여 올바른 개념을 갖도록 격려하며 항간질약물치료를 실시함으로써 일상생활, 고용상태, 사회적 상호관계를 유지할 수 있다는 점을 고무시킨다.

□ 항간질약물(Antiepileptic drugs, AEDs)의 선정과 모니터링

초기 치료 시에는 비진정형 약물의 단독투여가 선호된다.

AEDs의 용량조절은 AED 치료 시작 후 임상적 효능을 얻을 때까지 서서히 증량하며, 반응을 얻지 못할 경우 차선의 약물로 서서히 대치한다. 차선의 약물에도 반응을 나타내지 않는 경우에는 부가요법을 시도한다.

Seizure type	First-line Drugs	Alternative Drugs
Partial seizures (newly diagnosed)	Adult: CBZ,PHT,VPA Children: OXC Elderly: GBP,LTG	Adult: GBP,LTG,OXC,PB,TPM Children: CBZ,PB,PHT,TPM,VPA Elderly: CBZ
Partial seizures (refractory monotherapy)	LTG,OXC,TPM	CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,VPA
Generalized seizures
Absence	VPA,LTG,ethosuximide
Juvenile myoclonic epilepsy	VPA	Clonazepam, LTG,TPM, zonisamide, levetiracetam
Tonic-clonic	LTG,TPM,VPA	CBZ,OXC,PB,PHT
Atonic	VPA

<Algorithm for the treatment>

AEDs는 치료학적 혈중농도 범위가 좁기 때문에 효능 및 독성에 대한 모니터링과 환자의 복약이행도를 평가하기 위하여 정기적으로 혈중농도를 측정하여야 한다.

Antiepileptic drug	Therapeutic level(ug/mL)	Toxic level(ug/mL)
Carbamazepine	4~12	>15
Ethosuximide	40~100	-
Phenobarbital	10~40	>40
Phenytoin	10~20(renal failure, 5~15)	>30
Vaproate	50~150	>200

□ 항간질 약물의 중단

미국 신경학화 지침(Guidelines from the American academy of neurology)에 따르면

1. AEDs 치료로 2~5년가 발작이 일어나지 않고

2. 단순 부분발작 또는 단순 전신강직성-간대성발작환자이며

3. 신경학적 검사와 지능지수가 정상이며

4. EEG 검사결과 정상

인 환자의 경우 수개월간 서서히 감량하여 약물 치료를 중단할 수 있다.

★ 소아 간질 약물의 투여기간

- 오랜 기간 간질의 약물 치료를 받고 발작이 잘 조절되고 있는 소아에서 약물치료 중단을 고려(일반적으로 2년 이상 경련이 잘 조절되는 경우)

- 재발 가능성, 약물의 부작용, 재발 후 생길 수 있는 개인적, 사회적, 경제적인 결과 등에 대하여 환아 및 가족들과 충분히 상의 해야 함.

- 치료 중단 후 2년 내에 재발할 확률 : 약 30%(소아<성인)

- 단일 약물 요법의 중단 시 단계적으로 용량 감소시킴

- 다약물 요법을 시행한 경우의 중단 시 : 한 번에 한 가지씩 감량하여 단일약물 요법 상태에서 발작의 재발이 없다면 약물을 다시 감량. 만약 재발이 있다면 단일약물 요법을 유지함

- 보통 3~5개월에 걸쳐 감량함(빠른 감량 시 간질 중첩증 유발 가능성이 있음)

□ 항간질약물(Antiepileptic drugs. AEDs)

1. 전압 의존성 Na 채널 차단 약물

■ Carbamazepine

- 1차 전신적 강직성-간대성 발작, 2차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작에 사용되며 약동학적 특징으로는 높은 혈장 단백결합률(70%)과 간 대사효소 CYP3A4에 의해 활성 대사체인 carbamazepine-10,11-epoxide로 전환된다. CYP3A4의 inducer로 다른 약물과의 상호작용을 나타낼 수 있으므로 주의해야 한다.

- Autoindution 작용이 있어 투여 초기에는 고농도를 보이더라도 약 3주일이면 대사가 촉진되어 혈중농도가 저하될 수 있으므로 초기에 용량을 점차 증가시켜야 한다.(autoinduction은 투여 초기 후 3~6일 안에 시작, 21~28일 정도에 완료)

- 다양한 제형, 특히 서방형 제제의 경우 peak-to-trough level의 변화가 적어 부작용이 적고 발작 조절에 용이하다.

1) 용법 및 용량

▶ 성인 투여 시, 초회량 1일 200~400mg을 1~2회에 분할 경구투여하며 최적효과가 얻어질때까지 (1일 600mg) 2~3주마다 천천히 증량한다.(1일 최대 1200mg까지 증량)

2) 약물이상반응

▶ 신경독성 증상으로 졸음, 이중시야, 권태감, 두통 등이 매우 흔하게 나타날 수 있으나 치료를 계속함에 따라 소실된다.(35~50%)

▶ 오심/구토/설사 등의 소화기계 부작용을 비롯하여 Stevens-Johnson 증후군, 독성피부괴사 같은 피부계 이상반응이 치료 개시 8주 동안에 발생되는 것으로 보고되었으므로 치료 초기 주의 깊은 모니터링이 요구된다.

■ Phenytoin

- 부분발작, 전신발작의 제 1선택약물이며 복합발작(근간대성, 강직성-간대성)의 제 2선택약물이다.

- IV 투여 시 작용발현 시간은 0.5~1시간이며 경구투여시 서서히 흡수되며 소실 반감기는 20시간(7~42시간)이다. 단백결합률은 90%이상(연령 증가에 따라 상승)이고 간대사효소 유도 작용을 하며 비선형 약동학적 특성(Michaelis-Menton PK)을 나타낸다.

- Phenytoin 복용 시 폴산(folic acid)의 결핍이 나타날 수 있으므로 장기 복용시에는 보충해줘야 한다. 다만, 폴산 병용 투여시 phenytoin의 클리어런스가 달라질 수 있으므로 혈중농도 모니터링이 필요하다.

- Fosphenytoin : phenytoin의 phosphate ester prodrug으로 간질중첩증에 phenytoin보다 신속하고 강력하게 사용할 수 있다. IM/IV 투여가 가능하고 정맥염 발생이 적으며 100~ 150mg/min의 속도로 주입이 가능하다.

1) 용법 및 용량

▶ 초회 경구로 15mg/kg의 용량을 3회 분할 투여한 후, 유지용량인 5mg/kg/day까지 증량하여 1~2회 분할 투여한다.

▶ IV 투여시 정맥염과 혈관외유출이 일어날 수 있으므로 주입 속도는 50mg/min을 넘지 않도록 한다.

2) 약물이상반응

▶ 일반적으로 치육증식, 체모증가, 발진, 림프절병증이 있으며, 치료 초기 SJS, 독성피부괴사 같은 피부독성이 나타날 수 있다. 이밖에 용량 의존적으로 혼돈, 안구진탕증, 이중시야, 운동실조, 신경병증 같은 신경독성이 발현된다.

■ Lamotrigine

- 전압 의존성 Na 채널의 불활성화에 의한 신경의 반복적인 점화를 차단하고 흥분성 신경전달물질(glutamate, aspartate)의 합성에 대한 선택적 억제작용으로 주로 부가요법제로 사용한다. 생체이용률이 98%로 매우 좋고 혈중단백결합률은 55%이며, 혈중농도는 용량과 선형 비례관계를 나타낸다. 성인의 소실 반감기는 단일요법일 경우 24시간, inducer와 병용시 12~15시간, valproate와 병용 시 70시간이며 대부분 신장을 통하여 배설된다.

1) 용법 및 용량

▶ 간 대사효소 유도성 AEDs(phenytoin, carbamazepine)와 병용 시에는 초회 25mg을 1일 2회 투여한 후, 필요 시, 1~2주 간격으로 5mg씩 증량하며 valproate와 병용 시 초회 12.5 ~25mg을 격일로 투여한 후, 필요 시 매 2주 간격으로 25mg씩 최대 300~500mg/day까지 증량한다.

2) 약물이상반응

▶ 비교적 완화한 이상반응을 나타내며 피부독성(rach)가 가장 흔하게 나타난다. 주로 초기 3~4주에 valproate와 병용 시 나타나며 소아의 발병률이 높고 용량을 급격히 증량 시 나타날 수 있으므로 증량 시 주의 깊게 모니터링 해야 한다. 이 밖에 소화기 독성으로 오심/구토가 나타나며 어지러움, 졸음, 두통 등이 나타날 수 있다.

■ Oxcarbazepine

- Carbamazepine의 keto 유도체로 활성대사체인 10-monohydroxyoxcarbazepine(MHD)이 작용을 나타내며, 음식섭취 여부와 무관하게 거의 완전히 흡수되고 혈중단백결합률은 67%이다. 주로 부분발작과 2차적 전신성 강직성-간대성 발작에 적용된다.

1) 용법 및 용량

▶ 초회 300~600mg/day을 투여한 후, 1200~2400mg/day의 용량까지 서서히 증량하여 2~3회 분할투여한다.

2) 약물이상반응

▶ 진전, 두통, 어지러움, 발진(약 30%), 현기증, 운동실조, 오심, 저나트륨혈증, 이중시야 등이 나타날 수 있다.

■ Zonisamide

- Sulfonamide 유도체로서 전압 의존성 신경성 Na 채널과 T-type Ca 채널 차단 작용으로 부분발작, 전신발작, 근간대성 발작의 부가요법으로 사용된다. 혈장단백결합률은 40%이며 CYP3A4를 통해 대사되어 뇨로 배설되고(62%), 비교적 반감기가 길다(63~69시간)

1) 용법과 용량

▶ 초회 100~200mg/day을 2회 분할 투여한 후, 목표 유지 용량인 400~600mg/day까지 2주 간격으로 증량한다.

2) 약물이상반응

▶ 졸음, 운동실조, 식욕부진, 혼돈, 피로 등이 발생되나 시간경과에 따라 자연치유 되는 경향을 보이며 특이적으로 탄산탈수소효소 저해효과에 의해 신장결석(2.6%)이 나타날 수 있다.

2. 칼슘전류에 영향을 미치는 약물

■ Ethosuximide

- 시상 신경에서 T-type Ca 전류 차단제로 소발작의 제 1선택약물로 사용된다. 거의 완전히 흡수되고 혈중 단백결합을 하지 않으며 반감기가 60시간으로 비교적 길다.

1) 용법 및 용량

▶ 6세 이상 소아의 경우 초회 250mg을 1일 2회 투여한 후, 유지용량인 1.5g/day (20mg/day/kg)에 도달될 때까지 4~7일 간격으로 250mg씩 증량하여 분할 투여한다.(위장장애가 용량의존적이므로 분할 투여함)

2) 약물이상반응

▶ 오심/구토, 진정, 수면장애, 졸음, 간독성 등이 나타날 수 있다.

3. GABA 대사에 영향을 미치는 약물

■ Phenobarbital

- GABAA 수용체에 결합하여 GABA 매개성 Cl 채널을 개방시킴으로써 GABA의 효과를 상승시키며 신경막을 통한 Cl 이온의 유입을 증가시켜 탈분극화로 인한 막저지작용을 발현하는 작용기전을 갖는 전신발작, 부분발작에 사용되는 AED이다.

- 신생아 발작의 1차 선택약물이다.

- 임부에게 상대적으로 안전한 약물로 임산부의 발작에 사용되며, 성인은 1~3mg/kg/day을 분할투여하고 진정작용, 행동과다증(소아) 등의 이상반응이 나타날 수 있다.

■ Primidone

- 간에서 phenobarbital과 다른 활성형 대사체인 phenylethylmalonamide로 대사되어 작용을 나타내며 신생아 간질, 방심발작을 제외한 전신발작에 유효한다.

- 치료 초기 3~4일간 1일 250mg(소아 125mg)을 투여 후 3일 간격으로 증량하여 유지량으로 1일 750~1500mg 분할 투여한다.(소아 0.25~1g)

■ Tiagabine

- 부분발작의 보조치료로 사용된다.(국내 시판되지 않음)

- 시냅스 간격으로부터 GABA의 재흡수를 저해하여 소실을 감소시켜 후시냅스에서의 GA BA의 신경억제적 작용을 증가시킨다.

1) 용법 및 용량

▶ 초회 4~8mg/day 투여 후, 유지용량인 32~56mg/day에 도달될 때까지 또는 임상적인 반응이 얻어질 때까지 매주 4~8mg/day씩 증량한다.

2) 약물이상반응

▶ 비교적 약물 상호작용이 적은 약물로 어지러움, 졸음, 오심, 과민성, 진전 등이 보고되었다.

■ Vigabatrin

- 합성 GABA 유도체로 비가역적으로 GABA aminotransferase(GABA-T)를 억제하여 중추신경계의 GABA 수치를 상승시키고, glutamine의 합성을 감소시키는 작용을 나타내는 AED로서 불응성 부분발작에 부가치료제로 사용될 수 있다.

1) 용법 및 용량

▶ 성인의 경우 초회 1g/day(소아는 40mg/kg/day) 투여 후, 임상적 반응과 환자의 투여 적응성에 따라 최적용량인 2~3g/day(소아 80~100mg/kg/day)까지 증량한다.

2) 약물이상반응

▶ 체중증가, 비가역적인 동심성 시야상실, 졸음, 두통, 어지러움 등이 나타날 수 있다.

■ Benzodiazepines

- GABA-mediated Cl 채널 개방에 의한 GABA 억제성 작용을 증강시키는 작용으로, 근간대성, 무강직성 발작의 보조치료제로 clonazepam이 사용되며, diazepam, lorazepam의 경우 부분발작, 전신성 강직성-간대성 발작시의 응급요법으로 필요시 사용된다.

1) 용법 및 용량

▶ Clonazepam : 초회 0.5~1mg/day 투여 후 필요 시 1주 간격으로 0.5~1mg/day씩 증량한다.

▶ Lorazepam : 급성 반복성 발작 및 중첩성 경련에 DOC(drug of choice)로 onset이 빠르고(2~3분), 12~24시간 약효가 지속된다. 0.05~0.1mg/kg을 30초동안 투여하고 10~15분마다 반복하여 최대 4mg까지 투여가 가능하다.

▶ Diazepam : 급성 반복성 발작 및 중첩성 경련에 사용하고, 지용성이 크고 onset이 빠르다. 응급시 직장용제제 사용이 가능하고 0.2~0.3mg/kg 용량을 2~3분에 걸쳐 투여하고 15~20분마다 반복 실시한다.

4. 복합 작용기전 발현 약물

■ Valproate

- 광범위 AED(wide-therapeutic index, broad-spectrum AED)로 단독 또는 병용요법으로 부분발작, 전신발작에 사용된다.

- 작용기전 : 전압 의존성 Na 채널 차단작용에 의한 고주파의 반복적 신경성 점화작용의 억제, GABA 의 합성 촉진, T-type Ca 전류 저하작용

- CYP450 효소 유도 작용을 나타내며, 비교적 혈중단백결합률이 높다(90%이상)

1) 용법 및 용량

▶ 초회 10~15mg/kg/day의 용량을 3회 분할 투여한 후, 필요 시 매주 5~10mg/kg/day의 용량만큼 증량한다. 유지용량은 30~50mg/kg/day를 분할 투여한다.

2) 약물이상반응

▶ 체중증가가 대표적인 부작용이며 오심/구토의 소화기계 부작용이 있으나 장용정 또는 음식물과 같이 복용 시 완화될 수 있다. 탈모, 진전 등이 나타날 수 있고 드물게 간부전(4-en-valproic acid), 약물 관련 고암모니아성뇌증 등이 보고되고 있다.

■ Felbamate

- 흥분성 아미노산 수용체인 N-methyl-D-aspartate(NMDA) 수용체에 대한 억제작용으로 부분발작과 Lennox-Gastaut 증후군에 적용된다. 소화기를 통하여 90%이상 전량 흡수되며 단백결합률은 22~36%이다.

- 간독성과 재생불량성 빈혈의 심각한 이상반응으로 심각한 불응성 발작에 다른 약물의 치료에 효과가 없을 경우에만 제한적으로 사용되며 국내에는 시판되어 있지 않다.

1) 용법 및 용량

▶ 초회 1200mg/day 용량을 3~4회 분할 투여하고, 유지용량은 1200~3600mg/day이다.

■ Topiramate

- 작용기전으로는 전압의존성 Na 채널의 차단작용과 GABAA 수용체의 비 benzodiaze pine 수용체 부위에서의 GABA 활성 증강 및 AMPA/Kainate 활성 길항작용을 나타낸다. 약한 탄산 탈수소효과 저해작용도 나타낸다.

- 6세 이상의 소아 및 성인에서의 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작 치료에 단독용법으로 사용되며, 1차 전신적 강직성-간대성 발작과 부분발작에 보조치료제로 사용된다.

- 일부 대사가 되지 않고 50%는 unchanged form으로 소변으로 배설된다.

1) 용법 및 용량

▶ 초회 25~50mg/day로 1주일간 투여한 후, 유효용량에 도달될 때까지 1~2주 간격으로 25~50mg 용량만큼 증량한다. 부가 치료를 위하여 추천되는 총 1일 용량은 200~400mg으로 1일 2회 분할투여한다.

2) 약물이상반응

▶ 체중감소, 이상감각증, 집중력 저하, 혼돈, 우울증, 고열, 급성 근시, 2차적 녹내장, 대사성산혈증을 일으킬 수 있다.

5. 작용기전이 밝혀지지 않은 약물

■ Gabapentin

- 정확한 기전은 알려져 있지 않으나 특이적 voltage-sensitive Ca 채널을 조절하는 작용과 뇌에서의 GABA 농도를 올려주는 것으로 추정된다.

- 불응성 부분발작과 부가치료제로서 주로 사용되며 처음으로 진단된 부분발작의 초기 단독치료에 적용된다.

- 용량 의존적으로 생체이용률을 보이고(용량을 증가할수록 생체이용률이 감소), 신장으로 배설되기 때문에 신기능장애환자 또는 혈액투석을 받고 있는 환자는 용량 조절이 필요하다.

1) 용법 및 용량

▶ 유지 용량을 900mg/day로 하기 위해 초회 제 1일 300mg, 제 2일 300mg 1일 2회, 제 3일 300mg 1일 3회 투여한 후, 필요시 1200mg/day까지 증량할 수 있으며 1일 총 투여량은 2400mg을 초과할 수 없다. 신속한 효능을 얻고 싶을 때는 초회 900mg/day로 시작한다.

2) 약물이상반응

▶ 진정, 피로감 등이 나타날 수 있다.

■ Pregabaline

- 작용기전은 밝혀지지 않았으나 gabapentin과 유사한 작용을 나타내는 것으로 추정되며 중추신경계의  L-amino acid carrier protein의 기질로 작용한다.

- 전신증상을 동반하거나 동반하지 않는 불응성 부분발작의 부가 치료제로 주로 사용되며 신장으로 배설되는 약물로 신기능장애환자 또는 혈액투석을 받고 있는 환자는 용량 조절이 필요하다.

1) 용법과 용량

▶ 초회 150mg/day 용량으로 투여한 후 반응성과 내약성을 근거로 1주일 후 300mg/ day로 증량할 수 있다. 필요하다면, 이후 1주일 간격으로 1일 최대 600mg까지 증량할 수 있다.

2) 약물이상반응

▶ 현기증, 졸음, 체중증가, 부종, 복시 등이 나타날 수 있다.

■ Levetiracetam

- 시냅스 소포에 위치한 시냅스전 단백인 SV2A와의 결합작용으로 효능을 나타내며 간질양 돌발 발화의 과동기화(hypersynchronization) 및 발작 전도를 선택적으로 저해하는 것으로 추정된다.

- 간대성근경련발작, 부분발작, 원발성 긴장간대발작의 부가요법으로 사용된다.

- 간대사효소계(CYP450)에 대한 영향을 미치지 않아 다른 약물과의 상호작용이 적고 신배설 약물로 신기능에 따라 용량조절이 필요하다.

1) 용법 및 용량

▶ 초회 500mg을 1일 2회 투여한 후 발작 조절용량 또는 최대 용량 3000mg/day에 도달까지 2주마다 1일 1000mg씩 증량한다.

2) 약물이상반응

▶ 비교적 완화한 이상반응을 보이며 피로, 졸음, 어지러움 등이 나타날 수 있다.

□ 간질 환자의 임신에 대한 고려 사항

AEDs는 대부분 최기형의 위험성을 잠재하고 있고 임신 중에는 최소 유효용량만 복용하기 때문에 모체 간질악화의 위험성이 있어 임신 중의 AEDs 투여에 대한 논란은 계속되고 있다. 하지만 90%이상의 간질환자 임부가 정상적인 아이를 출산하고 있는 점을 고려할 때, 임신을 원할 경우 약물 사용에 대한 주의 깊은 모니터링이 요구된다.

약물 선택에 있어 환자의 발작상태를 최선으로 조절하는 약물을 선택하여 단일요법으로 최소량만을 투여하며, AEDs에 의해 폴산의 흡수가 억제될 수 있기 때문에 1일 1~2mg의 폴산을 보충해야 한다. Vitamine K도 신생아출혈성질환을 예방하기 위해 10mg/day 복용을 권장한다.

또한, 임신전 임신에 대한 철저한 계획 설정 이유와 임신한 경우 태아 이상의 가능성, 모니터링이 중요성 등에 대한 철저한 교육이 요구된다.

□ 비약물학적 치료

1. 간질 수술

■ 측두엽 절제술

80%정도의 환자에게서 seizure-free가 보고되었다.

■ 반구절제술

반구의 심각한 손상이 있는 환자와 난치성 간질의 경우 실시한다.

■ 미주신경 자극

미주 신경 자극기를 이식하는 방법으로 AEDs에 반응하지 않는 partial-onset 간질의 발작 빈도를 감소시켜줄 수 있는 보조요법이다.

정확한 기전을 밝혀지지 않았으나 혈액을 통해 광범위하게 대뇌 피질(cortical) 및 피질하(subcortial) 영역에 변화를 줘서 발작 빈도가 감소되는 것으로 추정되며 23~50% 정도의 환자에서 발작 빈도 감소 효과를 나타내었다.

2. 케톤식이

(단백질과 탄수화물) : (지방)이 (1:4)의 비율로 구성된 식이로 지속적인 케톤증을 초래하여 항경련 효과를 나타낸다. 케톤식이는 완치 방법은 아니나 환자의 40%에서 50%이상의 발작빈도를 감소시키는 것으로 보고되고 있으며 특이 1~10세 소아에게 우수한 것으로 보고되었다. 수분을 비롯한 식이에 대한 철저한 관리가 요구되며, 칼슘 결석의 형성과 대사성 산혈증의 부작용 등이 나타날 수 있으므로 신중하게 선택해야 한다.

□ 간질 발작 시 대처방법

- 발작을 중지시키려고 잡거나 흔들지 말고 편안하게 눕혀주고 조용히 있도록 해준다.

- 주변의 위험한 물건을 치우고, 옷을 느슨하게 풀어준다.

- 옆으로 눕히고 고개를 약간 뒤로 젖혀서 기도를 확보한다. 손으로 입을 벌리거나 입안에 있는 것을 꺼내려고 하지 말고 분비물이 저절로 흘러나오도록 한다.

- 발작이 경과되는 것을 계속 옆에서 지켜보다가 끝나면 쉬거나 자게 해준다.

- 만일, 30분 이상 긴 시간 경련이 계속될 때는 응급상황(간질중첩증)이므로 가능한 한 빨리 응급실로 옮겨 응급처치를 받도록 한다.

□ References

1. Pharmacotherapy handbook(8th edition)

2. 2011 복약지도 매뉴얼Ⅱ(약사공론)

3. 약물치료학Ⅰ(2판, 신일북스)

4. 처방조제와 복약지도 Q&A(신일북스)

5. 2010 사이버임상약학 강좌 중 간질(Epilepsy)

6. KIMS POC Online

7. 2009년 국민건강보험공단 보도자료(‘9세 이하 아동, “간질” 진료환자 매년 감소 추세’)