류마티스 관절염 환자의 복약지도

목차

1. 류마티스 관절염이란?

2. 류마티스 관절염의 치료

3. 류마티스 관절염 지료의 반응평가

4. 류마티스 관절염의 약물치료

5. 류마티스 관절염의 복약지도

1. 류마티스 관절염이란?

1. 정의

A chromic systemic inflammatory disease of unknown cause that primarity affects the peripheral joints in a symmetric pattern

2. 병태생리

1) 정확한 원인이 밝혀지지는 않았지만 rheumatoid arthritis(RA)는 자가면역질환의 하나

2) 면역에 관여하는 세포들과 염증 매개물질들이 자신의 활막(synovium)을 공격하여 관절과 관절 주위의 뼈를 파괴함

3. 역학

1) 전 세계 성인 인구의 약 0.8%(우리나라 유병률은 약 0.5~1%)

2) 35~50세에서 가장 흔히 발생함

3) 여성이 남성보다 3배 정도 많이 발생함

4. 증상

1) 관절증상(articular symptoms)

① 관절이 아프로 붓고 뻣뻣하며 열감이 느껴지기도 함

② 뻣뻣한 증세(stiffness)

▶자고 일어났을때 혹은 오랜 시간 움직이지 않고 있을 때 나타나며 보통 1시간 이상 지속됨

③ 주로 손과 발의 작은 관절에 대칭적으로 발생

④ 손의 중간 마디(proximal interphalangeal; PIP)혹은 처음 마디(metacarpophalangeal; MCP)에 주로 발생

⑤ 그 외 손목, 발목, 무릎, 팔꿈치, 어깨관절, 턱관절에도 발샐할 수 있음

⑥ 관절의 변형

▶ hallux valgus, Z deformity, swan-neck deformity 등

2) 관절 외 증상(extra-articular symptoms)

① 전신증상

② 류마티스 결절

③ 안구 증상

④ 류미티스 혈관염

⑤ 심혈관계 질환

⑥ 호흡기계 질환

⑦ Felty 증후군

⑧ 신경계 질환

5. 진단방법

진단을 위한 단일검사방법은 없고 증세와 진찰소견, 혈액 및 영상검사를 통해 종합적으로 진단

1) 문진/촉진 : 관절부위의 통증, 붓기, 강직정도, 특이증상 확인

2) 혈액검사

① 류마티스 인자(rheumatoid factor; RF)

② 항시트룰린펨티드 항체(anti-citrullinated peptides antibody; ACPA)

항CCP항체(anti-cyclic citrullinated peptides antibody; anti-CCP 뮤)

◉ RF에 비해 specificity 높음

③ C-반응성 단백질(C-reactive protein; CRP)

④ 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate; ESR)

3) 영상검사

① X-선 검사

② 초음파

③ MRI

6. 진단기준

2010 ACR/EULAR(미국류마티스학회/유럽류마티스학회) 류마티스 관절염 분류 기준에 따라 4개 분야(총 12개 항목)에서 6점 이상인 경우 류마티스 관절염 환자로 분류

2010 ACR/EULAR 류마티스 관절염 분류 기준
관절 침범	큰 관절(어깨, 팔꿈치, 골반, 무릎, 발목) 1개	0점
	큰 관절(어깨, 팔꿈치, 골반, 무릎, 발목) 2~10개	1점
	작은 관절 1~3개(큰 관절 침범여부와 상관없이)	2점
	작은 관절 4~10개(큰 관절 침범여부와 상관없이)	3점
	관절 10개 초과(작은 관절 1개 이상 포함)	5점
혈청검사	RF와 ACPA 모두 음성	0점
	RF 또는 ACPA 낮은 역가의 양성(기준치 상한선의 3배 이하)	2점
	RF 또는 ACPA 높은 역가의 양성(기준치 상한선의 3배 초과)	3점
급성기 반응 물질	CRP 또는 ESR 정상	0점
	CRP 또는 ESR 비정상	1점
증상 지속 기간	< 6주	0점
	≥ 6주	1점

7. 류마티스 관절염과 퇴행성 관절염의 비교

	류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis)	퇴행성 관절염(Osteoarthritis)
발병 연령	소아, 중장년기(30~50대)	중년, 노년(60대 이후)
원인	유전적 요인, 환경적 요인(흡연 등)	나이, 관절 손상, 근력 약화)
대칭성	대칭적	비대칭적
조조강직	1시간 이상	30분 미만
증상	관절이 붓고 뻣뻣하고 아픔 주로 아침에 관절이 뻣뻣함 수주에 걸쳐 서서히 나타남 전신증상 동반(피로감, 발열, 쇠약함, 식욕부진 등)	주로 내측 무릎에 통증 관절을 사용하면 악화되고 휴식을 취하면 완화됨 아침보다 밤에 더 아픔 전신증상 동반되지 않음
신체검진	고관절의 부종, 압통, 열감, 운동제한, 류마티스성 결절	관절 운동시 뚜둑하는 소리(염발음), 국소적 압토, 운동제한
관절 외 증상	혈관염, 심낭염, 신경염, 공막염	관절외 증상 없음
예방	발병후 대부분 2년 이내에 관절에 비가역적인 손상이 발생하므로 정기 진단과 치료가 중요함	적정 체중 유지, 유산소운동, 근력강화 및 유연성운동(걷기, 수영, 자전거) 폐경 후 여성호르몬 보충요법, 생활습관 개선(쪼그려앉기보다 의자에 앉기)

2. 류마티스 관절염의 치료

1. 질명의 진행

류마티스 관절염은 대부분 좋아졌다가 나빠지면서 진행하며, 예방하거나 완치를 시킬수 있는 방법은 없고, 진행속도는 늦출 수는 있음 → 초기부터 적극적인 치료가 중요함

2. 치료 목표

염증조절, 통증감소, 관절손상예방, 관절기능유지

3. 치료 개요

1) [2012 update of the 2008 ACR recommendation for the use of DMARDs and biologic agents in the treatment of RA]

▶ DMARDs treatment should be started as soon as diagnosis of RA has been made

2) [2015 ACR guideline for the treatment of RA]

▶ Regardless of disease activity level, use a treat-to-target strategy rather than a non-targeted approach

4. [2015 ACR]

1) The treatment of early rheumatoid arthritis(RA), defined as disease duration < 6 months

① 질병 활성도와 관계없이 DMARD 단독요법

② 치료에 실패할 경우 : DMARDs 병용요법, TNF억제제 ± MTX, non-TNF biologic agents ± MTX중에서 선택해서 시행

2) The treatment of Established rheumatoid arthritis(RA) defined sa disease duration ≥ 6 months

① 질병 활성도가 낮은 경우 DMARD 단독요법

② 질병 활성도가 증등도 이상이면 DMARD, 특히 MTX권장

③ 치료에 실패할 경우 : DMARDs 병용요법, TNF억제제 ± MTX, non-TNF biologic agents ± MTX중에서 선택해서 시행

3. 류마티스 관절염 치료의 반응평가

1. Disease activity 평가

2. Remission 정의

3. RA치료의 평가지표 : ACR20, ACR50, ACR70

4. 류마티스 관절염의 약물치료

1. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)

1) 종류

① COX inhibitor

* Naproxen, Loxoprofen, Ibuprofen, Dexibuprofen, Zaltoprofen, Pelubiprofen, Ketoprofen, Naproxen + esomeprazole

* Aceclofenac, Diclofenac, Etidolac, Indometacin

* Meloxicam, Piroxicam, Lomoxicam

* Morniflumate, Talniflumate

* Aspirin

* Nabumetone

* Mefenamic acid

② COX-2 selective inhibitor : Celecoxib

2) 신속히 통증을 억제하며 염증억제효과도 있어 RA 치료에 효과적으로 사용될 수 있는 약제

3) But, NSAIDs 단독으로는 질환의 경과나 관절손상을 막아주지는 못함

* DMARDs와 함께 사용

4) 여러종류의 NSAIDs가 역가(potency)에 있어서는 거의 동일하지만 같은 약이라도 환자에 따라 효과가 다름

* 효과가 없는 경우는 NSAIDs의 종류를 바꿔보고 그 환자에게 가장 효과적인 약제를 선택

5) 진통효과는 약 24시간 이내에 나타나지만 항염효과는 약 7일정도 지나서 나타남

* RA에 사용시 1~2주 정도 지속 복용하는 것이 타당

6) 두 개 이상의 NSAIDs 병합치료는 효능을 높이지 못하고 부작용만 증가시킴

7) 부작용

① 위장관계(GI ulcer, perforation, hemorrhage 등), 신장, 심혈관계, 중추신경계

② 고령자, NSAIDs 장기간 사용, corticosteroids사용, peptic ulcer 이력 있는 경우 위장관계 부작용 위험성 큼

* 위장관계 부작용 감소 : COX-2 selective inhibitor, PPI와 병용투여

8) Major precaution : GI safety, renal safety, CV safety

2. Glucocorticoids

1) 종류

Prednisolone, dexamethasone, methylprednisolone, hydrocortisone, betamethasone, deflazacort 등

2) 짧은 시간내에 염증과 통증을 감소시키는데 효과적

① DMARDs의 약효가 나타나기 전까지 교량역할(bridge therapy)

② 일시적으로 관절염이 악화된 경우 또는 치료해도 염증조절이 안되는 경우

3) Guideline

① [2015 ACR]

Glucocorticoids should be used at the lowest possible dose and for the shortest possible duration to provide the best benefit-risk ratio for the patient

* Low-dose : ≤ 10mg/day of prednisone ( or equivalent)

* Short-term : < 3 month treatment

② [2013 EULAR]

Low-dose glucocorticoids should be considered as part of the initial treatment strategy(in combination with one or more csDMARDs) for up to 5 months, but should tapered as rapidly as clinically feasible

4) 일반적으로는 저용량을 경구 복용하지만 때에 따라서는 빠르고 효과적인 치료를 위해 관절내에 직접 주사

5) 부작용

월상안(moon face), 고혈압, 당뇨, 감염, 쉽게 드는 멍, 느린 상처 회복, 골다공증, 전해질의 변화 등

* 골다공증 예방 : corticosteroids 장기 복용 시에는 calcium과 vitamin D 복용 권장

3. Disease modifying anti-rheumatic drugs(DMARDS)

(1) Non-biologic DMARDs

1) Methotrexate

① [2013 EULAR]

MTX should ba part of the first treatment strategy in patients with active RA

② Pharmacology

* Folic acid와 구조적으로 유사하여 Folic acid와 dihydrofolate reductase의 결합 저해

→ DNA synthesis, repair, cellular reproduction 방해

* RA에서의 기전은 명확하지 않으나 면역억제작용과 항염작용으로 인해 효과를 나타내는 것으로 추정

③ Onset : 3~6주(비교적 효과 빠름)

④ RA dosing : 1주 1회 7.5~20mg PO → 최적 반응까지 점차 증량 → 1주 최대 20mg

⑤ Precautions

* Pregnancy category : X(all trimesters)

* Lactation : 모유중으로 분비되므로 수유부에게 투여하지 않음

* NSAIDs 및 salicylic acid, aspirin과의 병용 → 신세뇨관에서 MTX의 배설이 지연되어 혈액학적 독성 증가

⑥ Adverse effects : 식용감퇴, 오심, 구내염 등 → folic acid 투여로 호전됨

⑦ Monitoring

* CBC, liver transaminase level, serum creatinine levels, hepatitis B & C testing(< 3 months: q 2-4 weeks, 3~6 months: q 8-12 weeks, > 6 months: q 12 weeks)

* Serum albumin

2) Leflunomide

① Pharmacology

* Prodrug → active metabolite : A77 1726(teriflunomide)

* T-cell pyrimidine 생합성을 저해 → immunomodulating activity

② Onset : 약 1달

③ RA dosing

* 부하용량 : 1회 100mg씩 1일 1회 3일동안 투여

(but, 부하용량을 투여한 군에서 반응률이 증가하지는 않았고 위장관 장애 및 간수치 상승의 발생률은 더 높은 경향)

* 유지용량 : 20mg/day(내약성 좋지 않은 경우에는 10mg/day)

④ Precautions

* Pregnancy category : X(치료 후 최소 2년 피임)

* Lactation : 수유부 투여 금기

* Severe liver injury 주의

* 과량 투여시 → cholestyramine 으로 배설 증가

⑤ Adverse effects : 설사, 탈모, 오심, 두통, 발진, 간수치 상승

⑥ Monitoring

CBC, liver transaminase level, serum creatinine levels, hepatitis B & C testing(< 3 months: q 2-4 weeks, 3~6 months: q 8-12 weeks, > 6 months: q 12 weeks)

3) Sulfasalazine

① Pharmacology

작용기전이 명확하지는 않았으나 prostaglandin의 합성저해나 lipoxygenase pathway를 통한 arachidonic acid 대사저해로 anti-inflammatory 와 immunomodulatory 특성을 나타내는 것으로 추정

② Onset : 약 9주(빠른 경우 1개월, 대부분 3개월 이내 효과)

③ RA dosing

* 초기 : 1일 1회 500mg

* 유지 : 1회 500mg을 1일 2~4회(초기용량에서 증상의 개선에 따라 1주일마다 1일 500mg씩 증가)

④ Precautions

* Pregnancy category : B(all trimesters)

* Lactation : 모유중으로 이행하여 신생아에게 핵황달을 일으킬 수 있으므로 수유부에게 투여하지 않음

* 장용정제제(improved GI tolerance) : 깨물거나 부수지 말고 복용

* 뇨 변색, 소프트콘택트렌즈 착색

⑤ Adverse effects : 피부발진, 오심, 복부통증, 간기능 이상, 드물게 골수기능저하, 결정뇨, 광과민반응

⑥ Monitoring

* CBC, liver transaminase level, serum creatinine levels

* [2015 ACR]

< 3 months : q 2-4 weeks

3~6 months : q 8-12 weeks

> 6 months : q 12 weeks

* [Prescribing information]

< 3 months : q 2 weeks

3~6 months : q 4 weeks

> 6 months : q 12 weeks

4) Hydroxychloroquine

① Pharmacology : antimalarial agent

② Onset : 약 4개월(2~6개월) → Non-biologic DMARDs중 가장 약효 느림

③ RA dosing : 200~400 mg/day, 최대 6.5mg/kg/day

④ Precautions

* Pregnancy category : C

* Lactation : 모유로 소량 이행되며 영아는 4-aminoquinoline 독성에 매우 민감하므로 치료중에는 수유 중단

* 제산제와 동시 복용시 제산제의 생체이용률이 감소되므로 제산제와의 복용은 4시간 간격

⑤ Adverse effects :

* 피부발진, 소화장애, 골수억제, 광과민반응

* 시야 흔들림, 각막혼탁, 색소침착의 변화를 수반하는 망막증과 시야장애(초기: 투약중지후 가역적 회복, 그러나 장기간 또는 고용량 사용시 비가역적 망막손상)

⑥ Monitoring

* CBC, liver transaminase level, serum creatinine levels(none after baselinne)

* Ophthalmologic examination(within the first year of treatment & annual follow-up)

Medication	Usual dosage	Approximate time for benefit	Adverse effects	Monitoring	Comments
Methotrexate	초기 7.5~10mg/week 유지 7.5~20mg/week	1-2 month	GI symptoms stomatitis alopesia hepatotoxicity myelosuppression	CBC AST/ALT albumin creatinine	Pregnancy contraindicated
Leflunomide	(부하용량 100mg/day x 3days) 유지 10~20mg/day	1-3 month	GI symptoms (diarrhea, nausea) rash, HTN, LFT ↑, alopecia	CBC AST/ALT	Long T1/2 Pregnancy contraindicated
Sulfasalazine	초기 500mg qd(~bid) 유지 500~1000mg bid-tid	1-3 month	rash, infrequent myelosuppression, GI intolerance	CBC	Enteric coated tablets better tolerated
Hydroxy- chloroquine	초기/유지 200~400mg/day	2-6 month	rash, diarrhea, rare retinal toxicity	Eye exam	Less potent

※ 병용요법[2015 ACR RA Treatment Recommendations]

1) Double combination

MTX + SSZ, MTX + HCQ, SSZ + SSZ + HCQ, or combinations with LEF

2) Triple combination

MTX + SSZ + HCQ

(2) Biologic DMARDs

가) Anti-TNF agents

1) Etanercept(EnbrelⓇ vial 25mg, PFS 25mg/ 50mg)

① Structure : a soluble p75 TNF-alpha receptor fusion protein

② RA indication

* MTX를 포함한 DMARDs에 반응이 적절하지 않은 중등도에서 중증의 성인의 활동성 RA에 단독 또는 MTX와 병용투여

* 이전에 MTX로 치료받지 않은 중증의 활동성 및 진행성 RA

③ RA dosing : 1회 25mg 주 2회(3일 이상 간격) SC 또는 1회 50mg 주 1회 SC

④ Precaution

* Pregnancy category : B

* Lactation : 피하주사 후 모유로 분비 → 수유중단 또는 투약중단

⑤ Adverse effects : 감염, 주사부위 반응, 두통, 가려움, 감기증상, 알레르기 반응, 자가항체 형성

2) Infliximab(RemicadeⓇ vial 100mg, RemsimaⓇ vial 100mg)

① Structure : a chimeric anti-TNF-alpha antibody

② RA indication : MTX를 포함한 DMARDs에 대한 반응이 불충분한 활성 RA, MTX및 다른 DMARDs로 치료받은 적이 없는 중증, 활성, 진행성 RA

③ RA dosing :

* MTX 병용 투여

* 최초, 2주후, 6주후 : 3mg/kg → 매 8주마다 3mg/kg

* 12주 이후에도 반응이 불충분한 경우 : 8주마다 약 1.5mg/kg씩 증량(최대 7.5mg/kg) 또는 4주마다 3mg/kg 가능

④ Precaution

* 주입관련 반응 : antihistamine, corticosteroids, paracetamol 등의 전처치 가능

* Hepatic reaction

* Pregnancy category : B(치료 후 최소 6개월 피임)

* Lactation : 치료 후 최소 6개월 수유중단

⑤ Adverse effects : 주입관련반응, 두통, 어지러움, 발진, 가려움증, 간수치 증가, 자가항체 양성

3) Adalimumab(HumiraⓇ vial 40mg, PFS 40mg, pen 40mg)

① Structure : a fully human monoclonal anti-TNF-alpha antibody

② RA indication

* MTX를 포함한 DMARDs에 대한 반응이 적절하지 않은 성인의 중등도에서 중증의 활동성 RA

* MTX로 치료받지 않은 성인의 중증의 활동성 및 진해성 RA

* 단독투여 또는 MTX나 다른 DMARDs와 병용투여 가능

③ RA dosing

* 40mg을 2주에 1회 SC

* Glucocorticoids, salicyllic acid, NSAIDs, 진통제, 다른 DMARDs의 병용투여 가능

* 단독요법의 경우 이 약에 대한 반응이 감소한 환자는 40mg 1주 1회로 증량 가능

④ Precaution

* Pregnancy category : B(치료 후 최소 5개월 피임)

* Lactation : 치료 후 최소 5개월 수유 중단

⑤ Adverse effects : 감염, 혈구 수치 감소, 지질 증가, 두통, 시각장애, 어지럼증, 빈맥, 고혈압, 기침, 복통, 구역/구토, 발진, 가려움증, 근골격통, 신기능손상, 응고/출혈 이상, 자가항체 양성

4) Golimumab(SimponiⓇ vial 50mg, PFS 50mg/100mg)

① Structure : a human anti-TNF-alpha monoclonal antibody

② RA indication

* MTX 병용투여

* MTX를 포함한 DMARDs 치료에 불충분한 반응을 보인 성인환자에서 중등도에서 중증의 활성 RA

③ RA dosing :

* 2mg/kg을 30분간 in-line filter 사용하여 정맥내 주입(제0주, 제4주 투여 후 8주마다 투여) 또는 50mg 월 1회 SC

* 투여를 놓친 경우 : 놓친 용량을 만회하기 위해 2배 용량을 투여하지 않음

* 투여용량을 놓친 기간 < 2주 : 놓친 용량을 투여하고 이후 원래 정해진 월 주기를 유지

* 투여용량을 놓친 기간 ≥ 2주 : 놓친 용량을 투여하고 그 날짜부터 새로운 월 주기를 시작

④ Precaution

* Pregnancy category : B(치료 후 최소 5개월 피임)

⑤ Adverse effects : 감염(상기도 감염), 간효소 수치 상승, 빈혈, 자가항체 양성, 어지러움, 고혈압, 발진, 탈모, 발열, 주사부위반응

5) Certolizumab pegol(CimziaⓇ PFS 200mg, PerstimabⓇ PFS 200mg)

① Structure : an antigen-binding fragment(Fab) of a humanized monoclonal antibody coupled to polyethylene glycol

② Indication : MTX를 포함한 DMARDs에 대한 반응이 적절하지 않은 성인의 중등도에서 중증의 활동성 RA

③ Dose

* 시작 : 처음(0주), 2주, 4주째에 각각 400mg(1회 투여시 200mg씩 두 군데 SC)

* 유지 : 격주로 200mg 또는 4주마다 400mg

④ Precaution

* Pregnancy category : B

⑤ Adverse effects : 감염, 혈액학적 독성, 두통, 오심, 간기능 저하, 고혈압, 발진, 발열, 통증, 무력증, 가려움증, 주사부위반응, 자가항체 양성

※ Anti-TNF agents 공통적 주의사항 및 부작용

1) 감염

2) 결핵

* 활동성 결핵 : 투여 금기

* 잠복성 결핵 : 약제 투여전에 국가별 권장사항에 따라 항결핵 예방요법과 함께 적절한 치료

* 결핵 테스트 결과 음성 : 위험인자를 갖고 있는 경우에는 항결핵예방요법 고려

3) B형 간염 재활성화

4) 악성 종양

5) 심부전 : NYHA class III/IV 환자 금기

6) 신경계 반응(demyelinating disease 등)

7) 혈액학적 반응(neutropenia 등)

8) 백신접종 : 생백신 투여 금기

9) 주사부위 반응

10) 자가항체 형성 : MTX와 병용투여시 항체형성 감소

※  Anti-TNF agents 공통적 보관/투여 방법

1) 보관 :

* 동결을 피하여 냉장 차광 보관(2~8℃)

* 실온보관 되었던 제품은 다시 냉장 보관하지 않음

2) vial 조제 : 흔들거나 떨어뜨리지 않음, 용해 후 즉시 사용

3) SC투여(infliximab 제외)

* 주사 전 실온과 같아지도록 방치 → 주사부위 소독 → SC

* 다음번 투여 시에는 이전에 주사한 부위와 적어도 약 3cm 떨어진 부위 선정

나) Non anti-TNF agents

1) Abatacept(OrenciaⓇ vial 250mg, PFS 125mg)

① Pharmacology : T세포 억제제

② Indication : 중등도에서 중증의 활동성 RA 성인 환자

③ RA dosing

* 단독 사용 또는 TNF저해제를 제외한 DMARDs와 병용 투여

* SC 요법 : 1주 1회 125mg SC(의사 판단 하 IV 1회 loding dose  투여 후 하루 이내에 첫 SC 투여 가능)

환자 체중	용량
< 60kg	500mg
60~100kg	750mg
> 100kg	1g

* IV 요법 : IVF for 30min, 첫 주입 이후 2주 및 4주 후 투여 → 이후 매 4주마다

④ Precaution

* TNF 저해제 병용(infection risk ↑), 감염, 결핵, anaphylaxis/hypersensitivity, COPD환자 투여

* Pregnancy category : C(치료 후 최소 14주 피임)

* 보관 : 냉장(2~8℃), 차광보관, 낸동하거나 흔들지 않음

* IVF 투여 : 투여세트와 무균, 무발열성, 저단백질 필터(0.2~1.2μm)를 이용하여 투여

⑤ Adverse effects : 두통, 감염, 어지러움, 기침, 고혈압, 소화불량, 발진, 요통, 팔다리 통증, 주사부위반응/주입관련반응

2) Tocilizumab(ActemraⓇ vial 200mg, PFS 162mg)

① Pharmacology : Interleukin-6 억제제

② Indication

* MTX를 포함한 이전에 한가지 이상의 DMARDs에 대한 반응이 적절하지 않거나 불내성인 성인의 중등도 내지 중증의 활동성 RA

* 단독 투여 또는 다른 DMARDs와 병용투여 가능

③ Dosing

* IV 요법: (초기 4mg/kg 4주 1회 →) 8mg/kg, 4주 1회, 최대 800mg/회, 투여시 NS로 최종 100ml가 되도록 희석하고 1시간 이상 IVF

* SC 요법 : 1회 162mg, 2주 1회

* 용량조절 필요 : 간수치 상승, 호중구감소증 및 혈소판감소증

* 투여중단

ALT or AST > 5 * ULN

ANC < 0.5 (cells * 109/L)

PLT < 50 (cells * 103/μL)

5. 류마티스 관절염의 복약지도

1. 약물 치료의 중요성

류마티스 약은 통증의 감소는 빠르게 나타나지만 류마티스 자체의 호전은 복용한 지 수개월이 지나야 나타나므로 통증이 감소되었다고 해서 복용을 중단하거나 효과가 빨리 나타나지 않는다고 해서 복용을 중단하게 되면 증상이 계속 악화되므로 규칙적으로 꾸준히 복용해야 함을 강조함

2. 약물의 종류와 목적 설명

1) NSAIDs : 염증과 통증을 줄이는 약

① 같은 약을 복용하더라도 환자에 따라 치료 효과 및 부작용 차이가 있음

② 관절 내의 염증을 억제하는 역할을 하므로 통증이 있을 때에만 복용하는 것이 아니라 꾸준히 복용해야 함

③ 위장관계 부작용 예방을 위해 함께 처방된 제산제 등과 함께 복용하도록 함

④ 감기 등으로 약 복용시 소염진통제가 중복될 수 있으므로 의료진과 상의하도록 함

2) Glucocorticoids

① 부정적 선입견 유무 확인 및 해소

② 부작용에 대한 걱정으로 환자가 용량을 임의로 조절하지 않도록 함

③ 증상이 좋아지면 급작스럽게 중단하지 않고 서서히 감량될 것임을 설명

3) DMARDs : 원인을 조절하는 약

① RA는 자가면역질환임을 상기시키면서 약효 설명

② 진행을 억제/완화하지만, 수 주에서 수 개월이 지나야 효과가 나타남

③ Non-biologics

* 면역억제제를 항암제로 알고 물어보는 경우(methotrexate)

→ 한 약물이 여러 질환의 치료에 다양한 용량으로 쓰이기도 하며 RA치료시의 용량은 항암제로 사용하는 용량에 비해 적은 양임

④ Biologics : anti-TNF agents, non anti-TNF agents

3. 복용법 : 용량/용법, 투여 스케줄

4. 부작용 및 대처방법

5. 주의사항

1) 약물 복용을 임의로 중단하지 않도록 함

2) 약물치료중에는 피임 권장(약물에 따라 치료 후 피임 권장 기간 상이)

3) 적당한 운동 권장

운동량이 적으면 오히려 관절 주변 근육이 약해져 질병이 심해질 수 있으며 관절 부근의 뼈가 약해지면서 골다공증을 일으킬 수 있으므로 무리하지 않는 범위내에서 운동을 해주는 것도 중요함

4) 검증되지 않은 민간요법 주의

한약 및 민간약(고양이, 벌침, 지네 등)은 치료의 혼선을 가져오게 되므로 임의로 복용하지 않도록 하며 구리팔찌, 자석침구 등을 과신하지 않도록 함