약국 부당청구 유형 및 현지조사 관련 안내

대한약사회, 2017.3

☐ 부당청구 유형

○ 약국 관련 유형

- (조제일수 증일 청구) 조제내역을 임의로 분할하여 실제 처방일수 보다 증일 청구하는 행위

- (야간조제 가산 청구) 평일 주간(성인) 환자 조제 후 야간·공휴(소아)가산을 적용하여 청구하는 행위

- (의원-약국간 선 조제 후 처방(의약담합)) 의료기관을 내원하지 않고 약국을 방문한 환자에게 의약품을 조제하여 수여한 후 의원과 담합하여 동일 내역의 처방전을 발급받는 행위

☐ 현지조사 관련 주요사항

○ 개념

- (현지조사) 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것

○ 현지조사 절차

자료제출 요구		사실관계 확인		현지조사 의뢰		현지조사 실시
‧(공단) 신고 등을 통해 인지한 부당 건, 동일유형 부당 건 5건 이상 확인된 기관 ‧(심평원) 청구자료만으로 심사·평가 곤란, 부당의심 건 발견 ‧서면으로 자료제출 요구 ※ 자료 미제출 또는 제출된 자료가 미비한 경우 2차 자료제출 요구		‧제출된 자료에 의하여 사실관계 확인 ‧제출된 자료만으로는 사실관계 확인이 곤란한 경우 현지확인(공단-방문확인/심평원-방문심사)		‧공단이사장·심평원장은 각 기준*에 따라 복지부장관에게 현지조사 의뢰		‧부당(허위)청구 개연성, 규모·정도, 조사 필요성, 시급성 등을 감안하여 조사대상기관 선정 ※ 현지조사 선정심의위원회 운영
공단/심평원 → 요양기관		공단/심평원 → 요양기관		공단/심평원 → 복지부		복지부 → 요양기관

* 현지조사 의뢰 기준

☐ 국민건강보험공단

○ 사실관계 확인결과 부당한 방법에 의해 월평균(연속된 기간) 부당건수 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상(별첨 참조)에 해당되는 요양기관

- 다만, 일시적인 전산착오 등에 의해 발생한 부당청구는 보건복지부장관이 별도로 정한 기준에 따라 동일 사안이 재발되지 않도록 계도하고 부당금액 환수

○ 정당한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부하여 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관

○ 부당청구 개연성이 상당하여 방문확인이 필요함에도 불구하고 방문확인을 2회 이상 거부(기피·방해 포함)하여 부당사실관계를 확인하지 못한 기관

○ 공단의 방문확인을 거부하고 복지부의 현지조사를 받겠다는 명확한 의사표시가 있는 기관

☐ 건강보험심사평가원

○ 심사과정에 있는 요양급여청구비용 중 확인된 월평균(연속된 기간) 부당건수(수진자수 기준)가 5건 이상이거나 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관

○ 심사결정된 요양급여비용 중 확인된 월평균(연속된 기간) 부당건수(수진자수 기준)가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관

- 다만, 일시적인 전산착오 등에 의해 발생한 부당청구는 보건복지부장관이 별도로 정한 기준에 따라 동일 사안이 재발되지 않도록 계도하고 부당금액 환수

○ 부당청구감지시스템을 활용하여 요양급여비용 청구자료 등을 분석한 결과 부당청구 개연성이 높아 현지조사가 필요하다고 판단되는 요양기관

○ 심사평가원의 “요양급여대상여부확인”등에 의한 본인부담금 과다징수 다발생 요양기관 중

- 발생건수･부당건수(비율)･부당금액･부당내용, 본인부담금 과다징수 자율개선 정도 등을 검토하여 조사가 필요하다고 판단되는 요양기관

※ 이미 공단·심평원 현지확인을 받은 경우, 추후 관련 기준에 따라 복지부 현지조사 대상이 될 수 있으므로 소명자료 등을 철저히 준비할 필요가 있음

○ 약국 현지조사(현지확인) 관련 유의사항

- (악국 구비·보존서류 및 기간) ① 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서(5년) ② 약제의 구입에 관한 서류(5년) ③ 처방전** ④ 조제기록부(5년)

* 요양(의료)급여 대상 약제

** (처방전 보존기간) 비급여 2년(약사법·마약류관리법), 건강보험/의료급여 3년(국민건강보험법·의료급여법)

- 공단·심평원의 현지확인을 거부할 수 있는지 여부

· 현지확인은 현지조사와는 근본적으로 다른 행위로 반드시 조사 대상자의 동의 및 소속기관의 직원임을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관의 장에 제시하여야 하며, 이러한 절차를 거치지 않는 경우 현지확인을 거부할 수 있음

- 서류제출 명령을 거부할 수 있는지 여부

· 현지확인의 경우 거부할 수 있고 처벌 규정이 없으나 2회 이상 거부시 현지조사 의뢰대상

· 특히, 현지조사의 경우에는 거부시 업무정지처분* 또는 1천만원 이하 벌금*이 부과됨

* 국민건강보험법 제97조(보고와 검사), 제98조(업무정지), 제116조(벌칙)

- 공단·심평원 현지확인 및 복지부 현지조사 후 사실확인서에 서명을 반드시 해야 하는지 여부

· 확인결과 또는 조사결과를 인정할 수 없는 경우에는 서명하지 않아도 되며, 처분이 있은 후 조치할 수 있는 이의신청, 심판청구, 행정소송 등 권리구제 절차*에 따름

< 요양기관 현지조사 및 권리구제 절차 >

요양기관 현지조사		행정처분 사전통지		의견제출
‧현장조사 실시 ‧정산심사 및 부당금액 산정		‧부당금액 및 처분내용 ‧의견 제출방법 및 기한 고지		‧행정처분 사전통지 내용에 대한 의견 제출 ※ 제출기한 내 의견 미제출시 의견 없는 것으로 간주
처분청 → 약국		처분청 → 약국		약국 → 처분청

	의견검토		행정처분		행정쟁송
	‧제출된 의견의 사실관계 및 적법·타당성 검토		‧보건복지부 행정처분(업무정지, 과징금, 자격정지) ‧공단, 지자체(시·군·구)의 부당이득 환수처분		‧행정처분에 대한 행정심판 또는 행정소송 제기 ※ 중복제기 가능
	처분청		처분청 → 약국		약국 → 행정법원, 중앙행정심판위원회

※ 확인결과 또는 조사결과를 인정하지 않음에도 서명한 경우, 추후 권리구제 절차 진행시 불이익으로 작용할 수 있으니 반드시 서명 전 주의 요망

- (참고사항) 요양급여비용 부당청구 사실을 복지부, 공단, 심평원 등 관계기관의 인지 이전에 요양기관이 자진신고한 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경하여 처분할 수 있음

[별첨] 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준(제70조제1항 관련)

1. 업무정지 처분기준

가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단, 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때의 업무정지기간은 다음 표와 같다.

(단위: 일)
월평균 부당금액		부당비율
의료기관ㆍ약국ㆍ한국희귀의약품센터ㆍ보건의료원	보건소ㆍ보건지소ㆍ보건진료소	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
15만원 이상 ～ 25만원 미만	5만원 이상 ～ 8만원 미만			10	20	30
25만원 이상 ～ 40만원 미만	8만원 이상 ～ 14만원 미만		10	20	30	40
40만원 이상 ～ 80만원 미만	14만원 이상 ～ 20만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 ～ 320만원 미만	20만원 이상 ～ 40만원 미만	20	30	40	50	60
320만원 이상 ～ 1,400만원 미만	40만원 이상 ～ 70만원 미만	30	40	50	60	70
1,400만원 이상 ～ 5,000만원 미만	70만원 이상 ～ 100만원 미만	40	50	60	70	80
5,000만원 이상	100만원 이상	50	60	70	80	90

비고

1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다.

2. 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용 총액) × 100으로 산출한다.

3. 요양급여비용 총액은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용 총액으로 본다.

4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1%로 본다.

나. 요양기관이 법 제97조제2항에 따른 관계 서류(컴퓨터 등 전산기록장치로 저장ㆍ보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령을 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하였을 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계 서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다.

다. 가목과 나목 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당 기간을 합한 기간으로 한다. 다만, 업무정지기간을 합하는 경우에도 법 제98조제1항에 따른 기간을 넘을 수 없다.

2. 과징금 부과기준

가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 한다.

나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다.

3. 가중처분

가. 법 제98조제1항ㆍ제5항 및 제99조제1항ㆍ제5항에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받은 사실이 있는 경우에는 해당 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 넘을 수 없다.

나. 가목에 따른 5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다.

4. 감경처분

위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.