약국 차등수가 관련 자율점검 운영 안내 및 협조 요청

□ 자율점검제 개요

○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 제출토록 하는 제도

○ (관련 근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호,  요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223, 2018. 11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 (고시 제2018 -222, 2018.11.1.시행) 등

○ (점검 대상) 약국 차등수가 관련 사항

- 정기휴무일, 약사 근무형태(상근, 비상근, 대진 등), 약사별 입·퇴사일자, 휴가일자에 맞게 신고하였는지 점검

- 차등수가 적용 제외 대상 적정 여부 점검

※ 건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편    제1부 Ⅲ. 차등수가

약사 1인당 1일 조제건수를 기준으로 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료)에 대하여 차등지급

· 75건 이하: 100%              · 75건 초과 ~ 100건 이하: 90%

· 100건 초과 ~ 150건 이하: 75% · 150건 초과: 50%

○ (신고 방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대한 자율점검결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분을 면제, 불성실 자료 제출 시에는 현지조사 실시

< 자율점검 운영 절차 >

□ 협조 요청사항

○ 자율점검제 운영 목적, 자율점검 및 자진신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등 회원님들께 적극 홍보([별첨 1])

○ 통보대상이 아닌 요양기관 중 자발적인 참여기관에 대한 절차 안내

-「자율점검결과서」([별첨 2]참고)를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 급여조사실 자율점검부로 제출.

[별첨 1]                                                         (앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 안내

- 약국 차등수가 관련 -

자율점검제란 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」개정 및「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」제정으로 성실히 자율점검 결과를 제출한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 되었습니다.

금번「약국 차등수가」에 관한 자율점검은 차등지수 산출과 관련하여 약사별 근무형태, 1개월 또는 1주일동안 실제 조제일수 등에 관한 사실 확인 결과를 제출하는 것입니다.

이와 관련, 안내받은 해당 요양기관은 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 2016년 1월 1일부터 현재 시점까지 해당 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실 관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 14일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부(033-739-1345~1348)으로 문의하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 약사별 근무형태, 1개월 또는 1주일동안 실제 조제일수 등 사실관계 확인

② 처방전 입력 시간 등 파악 차등수가 적용 제외 대상 적정 여부 점검

③ 기타 차등수가 산정 관련 필요사항 점검

- [점검대상기간] 2016.1.1.부터 최종 점검시점(00년 00월 00일)까지

- [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 14일 이내

- [제출서류]

① 자율점검 결과 및 소명에 관한 서류

- 자율점검결과서

- 자료제출 요청받은 수진자(5명)의 처방전, 약제비 영수증

② 부당이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재

③ 그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가

* (주소) 강원도 원주시 혁신로 60 건강보험심사평가원 급여조사실 자율점검부

- [문의처] 심사평가원 자율점검부 윤정희 차장(☎ 033∼739∼1345)

원혜진 대리(☎ 033∼739∼1346)

김지영 대리(☎ 033∼739∼1347)

류지애 대리(☎ 033∼739∼1348)

2) 자율점검 운영 절차(안)

[별첨 2]

(앞면)

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                  (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:                  면허번호:

○ 신고내용

상기 본인은 자율점검 대상항목「약국 차등지수」청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, (      ④      )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

- 아 래 -

⑤ < 뒷면 참조 >

⑥          년    월    일

⑦      제출인           (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류

2. 잘못 청구된 경우 요양급여비용 환수에 동의한다는 서류

(뒷면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

③

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.

④

자율점검 대상항목을 자세히 적습니다(예, 약국 차등수가 산정착오 등)

⑤

점검내용은 통보내역을 바탕으로 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.

- 아 래 -

1. 자율점검 대상기간 : 2016년 1월 1일부터 최종 점검 시점(00년 0월 0일)까지

2. 차등지수 산출 관련 자율점검 사항

① 약사별 근무형태(상근/비상근/대진/기타) 신고내역 상세히 기재

예) 주5일(월, 화, 수, 목, 금) 오후 2시부터 오후 6시까지 근무하는‘○○○(생년월일)’

약사를 비상근 근무로 신고

② 정기 휴무일, 추석 연휴 등 약사별 근무 여부 등 기재

예) 매주 일요일 정기 휴무, 추석 연휴동안 ‘△△△(생년월일)’대진약사 09~18시 근무

③ 일일 조제료 등 관련 사항

- 요일별 약국 개문시간 상세히 기재

- 1일 평균 9시 이전, 18시 이후  조제건수 현황(주중, 주말 구분)

- 조제 절차 및 방법(수동, 자동조제기 사용 유‧무), 처방전 입력 방법

- 청구 시 차등지수 관련 조제건수, 조제일수, 근무약사수 작성 방법 숙지 여부

④ 약국 차등수가 자율점검 시범운영*에 대해 알고 있었는지 여부

(* 2018.8.16일자 자율점검 시범운영 관련사항 공지)

- 알고 있었다면 인지경로 기재(예, 동료약사, 대한약사회의 안내 등)

- 이미 환수 요청한 경우라면 대상기간 등 기재

⑥

자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.

⑦

제출인은 해당 요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.

⑧

주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.