(별지 1)

요 양 비 청 구 위 임 장

구분	성 명	주민번호 (사업자등록번호)	위임기간
위임인 (환자)
수임인(약국)

■ 개인식별정보 및 민감정보의 처리에 대한 동의

○ 개인정보 수집․이용 목적 : 요양비청구

○ 수집하는 개인정보의 항목 : 복지부고시 제2015-231호 요양비의 보험급여기준 및 방법〔별지제1호서식〕당뇨병 환자 소모성재료 처방전의 내용

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 청구일로부터 3년

○ 동의 거부권리 안내 : 동의인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 본인이 직접 공단에 요양비를 청구하셔야 합니다

○ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

개인정보보호법 제23조 및 제24조에 의거 위와 같이 개인식별정보 및 민감정보에 대한 수집 및 처리에 동의하고 요양비 청구를 위임 합니다.

년      월       일

위임인            (서명)

(전화번호 :              )

국민건강보험공단 이사장 귀중