[별지 제64호서식]
회 수 확 인 서
취 급 자 상 호
취 급 자 소재지
취 급 자 성 명										전자우편주소
연락처				전화번호						팩스번호
	회 수 제 품 명 세
	업 소 명		제 품 명		제조번호		제조일자	규 격			반 품 량		비 고
「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제89조제4항에 따라 위와 같이 회수대상의약품등을 반품하여 재고가 없음을 확인합니다. 년 월 일 대 표 자: (서명 또는 인) 담 당 자: (서명 또는 인) 전화번호(전자우편주소): ○○○(회수계획서를 배포한 업소명) 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

소비자 환불 의약품 대장

연 번	환자명	의약품명칭	수량(투약량)	연락처
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