[붙임1]

요양급여청구실명제 [면허종류 및 면허번호 기재] 관련 주요 개정사항 안내 (고시 제2013-51호 관련)

2013. 6.

제도 소개

■ 요양급여비용명세서에 의사․치과의사․한의사․약사의 면허정보를 왜 기재하나요?

■ 요양급여비용 청구 시 건강보험심사평가원에 제출하는 요양급여비용명세서에 환자를 진료한 의사, 치과의사, 한의사, 의약품을 조제(투약)한 약사의 면허종류, 면허번호를 기재하도록 하여 요양급여 행위와 청구에 대한 책임성 등을 보다 강화하기 위함입니다.

■ 면허정보 기재는 언제부터 하고 어떤 명세서에 하나요?

■ (시행일) 2013년 7월 1일 진료(조제)분부터 요양급여비용명세서에 면허종류와 면허번호를 반드시 기재하여 청구하여야 합니다.

※ 관련근거: 보건복지부 고시 제2013-51호(2013.3.22.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」

■ 대상 명세서: 의․치과, 한방, 보건기관(보건진료소 제외), 정신건강의학과 정액, 약국, 질병군명세서 등 (정보통신망청구, 전산매체청구 및 서면청구 모든 매체)

■ 의사․치과의사․한의사․약사의 면허정보 중에 무엇을 기재하나요?

■ (기재내용) 의사, 치과의사, 한의사, 약사의 면허종류와 면허번호 기재

※ 면허종류: 1. 의사 2. 치과의사 3. 한의사 4. 약사 5. 한약사

❍ 명세서 상병내역 상 면허정보 기재 대상

․ 약국, 한국희귀의약품센타: 의약품을 조제(투약)한 주된 약사 1인 기재

❍ 명세서 조제내역상 면허정보 기재 대상

․ (약국, 한국희귀의약품센타) 조제기본료(약-2) 1회 이상 발생하는 경우 각각에 대한 해당 약사  ※ 현행 한약사는 기재대상 아님

■ 면허정보를 어떻게 기재해야 하나요?

- 약국에서 처방조제를 한 경우

- 의약분업예외지역의 약국에서 직접조제를 한 경우(1일 2회 각각 다른 약사 조제)

	왼쪽정렬						space
1	2	3	4	5	6

■ (상병내역의 면허번호) 왼쪽부터 조제(투약)한 약사의 면허번호 한 개만 기재

■ (조제투약내역의 면허번호)

	왼쪽정렬															space
1	2	3	4	5																												…

❍ 기재대상 면허번호가 한 개인 경우: 왼쪽부터 해당 면허번호 기재

	면허번호						면허번호						면허번호						면허번호						면허번호
1	2	3	4	5	/	6	7	8	9	0	/	5	4	3	2	1	/	9	8	7	6	5	/	2	4	6	8	0	/	…

❍ 기재대상 면허번호가 두 개 이상인 경우: 왼쪽부터 면허번호 기재(‘/’로 구분)

※ 단, 1개의 줄번호에 면허번호 자릿수는 100자리이므로 100자리를 초과하는 경우에는 2개 이상의 줄번호로 분리하여 기재하여야 함

[작성예시1] 약국에서 처방조제를 한 경우

① 상병내역

면허종류	면허번호
4(약사)	12345

조제투약내역
항	목	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
01	01	646900710(타이레놀정)	28	1	3	10	840
02	01	Z1000(약국관리료(방문당))	460		1	1	460
02	01	Z2000(조제기본료(방문당))	1,200		1	1	1,200	4(약사)	12345
02	01	Z3000(복약지도료(방문당))	780		1	1	780
02	01	Z4110(처방조제-내복약 10일분)	3,500		1	1	3,500
02	01	Z5000(의약품관리료(방문당))	500		1	1	500

② 조제투약내역

[작성예시 2] 의약분업예외지역의 약국에서 직접조제를 한 경우(1일 2회 각각 다른 약사 조제)

① 상병내역

증상분류기호	면허종류	면허번호
536(근골격계 관절통)	4(약사)	67890
325(피부 및 피하조직 염증)

조제투약내역
항	목	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
01	01	645600420(이부프로펜정)	30	1	3	3	270
01	01	643302810(세파클러캅셀)	341	1	3	5	5,115
02	01	Z1000(약국관리료(방문당))	460		1	1	460
02	01	Z2000(조제기본료(방문당))	1,200		1	1	1,200	4(약사)	12345/67890
02	01	Z3000(복약지도료(방문당))	780		2	1	1,560
02	01	Z4200(직접조제-내복약(1일당))	3,500		2	8	7,000
02	01	Z5000(의약품관리료(방문당))	500		2	1	500

② 조제투약내역

주요 사항 관련 Q&A

- 청구방법 관련

Q1		“주된” 약사의 의미는?

■ (기재기준)

❍ (약국) 의약품을 조제(투약)한 약사가 동일한 경우 해당 약사의 면허종류와 면허번호를 기재함. 단, 조제와 투약(복약지도 등)한 약사가 상이한 경우 조제약사의 면허종류와 면허번호를 기재

Q2		1인 약사가 근무하는 기관의 면허종류와 면허번호 기재는?

■ (기재기준) 인력 미신고 등으로 인한 혼란 예방을 위해 1인 기관의 경우에도 기재하여야 함

Q3		대체약사의 면허종류와 면허번호를 기재해야 하나요?

■ (대체 근무) 요양기관에서 대체 근무를 하는 약사 모두 신고대상이며, 대체 근무하는 약사의 면허종류와 면허번호를 기재

Q4		면허종류와 면허번호의 미기재, 착오기재, 인력현황신고와 불일치된 요양급여비용 명세서는?

■ (심사기준) 보건복지부 고시 제2013-51호(2013.3.22)「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령」에 따라 요양급여비용명세서에 면허종류와 면허번호의 기재누락, 착오기재, 요양기관 인력현황신고와 불일치 건 등에 대하여는 계도기간(7월~8월 진료·조제분)을 거쳐 9월 진료·조제분부터 심사불능 처리될 예정임

주요 사항 관련 Q&A

- 인력신고 관련

Q1		청구방법 고시개정 관련 인력 신고대상은?

■ (신고대상) 미신고 된 요양기관의 의사, 치과의사, 한의사 또는 약사

❍ 의과, 치과, 한방, 보건기관(보건소, 보건지소)에서 환자를 진료하는 의사, 치과의사, 한의사

❍ 약국, 한국희귀의약품센터에서 조제(투약)하는 약사

※ 상근, 비상근, 기타 인력 모두 적용

Q2		대체근무 시 모든 약사가 신고대상인가요?

■ (대체근무) 요양기관에서 대체근무를 하는 약사 모두 신고대상임

Q3		청구방법 고시개정 시행 이전 미신고 인력의 처리방법은?

■ (미신고 인력) 의약품을 조제(투약)하고 있는 미신고 약사가 있다면 청구방법 고시개정 시행일(2013.7.1.) 이전에 신고하여야 함

Q4		이전 요양기관에서 퇴사처리가 늦어질 경우 새로 입사한 요양기관에서는 어떻게 신고해야 하나요?

■ (퇴사지연에 따른 신고방법) 인력신고는 중복등록이 불가능(기타인력은 제외)하므로 이전 요양기관에서 먼저 퇴사 처리된 후 신규 입사기관에 등록하여야 함

※ 기타인력은 상근, 비상근을 제외한 모든 근무형태를 포함

Q5		인력신고는 어떻게 하나요?

■ 건강보험심사평가원 홈페이지(http//biz.hira.or.kr)에서 등록 가능함

[붙임2]

복수기관 근무약사 인력산정 방법 안내

2013. 6.

약사의 복수 의료기관 근무 허용에 따른 인력산정 방법 안내

1. 인력산정방법

1) 개설자를 제외한 근무약사가 복수의 의료기관에서 조제료 등 조제행위를 실시한 경우 해당 조제비용을 인정하며, 별도의 인력기준(상근여부 등)을 정하고 있는 경우에는 그 기준을 따라야 함

2) 약사 확보수준에 따라 수가를 차등지급하는 경우 약사 수 산정방법 등

- 약사 확보수준에 따른 조제건수를 기준으로 조제료 등에 대하여 차등지급하는 경우 약사 수 산정방법 등에 대해서는 주 5일 이상 근무하면서 주 40시간 이상 근무하는 약사만 1인으로 산정하고, 주 3일 이상 20시간 이상 근무하는 경우에는 0.5인으로 산정함

- 2개 이상의 요양기관에 근무하는 근무약사의 경우, 약사 확보 수준에 따라 차등 적용하는 수가(차등수가, 요양병원 필요인력 가산 등)에 대해 우선적으로 입사한 하나의 요양기관에서만 인력을 산정함

2. 업무포털 신고 및 등록기준

1) 개설자를 제외한 근무약사의 경우 한 개의 기관에서만 “상근, 비상근, 기타/필요인력 주16시간 이상” 등록 가능함

※ 필요인력 주16시간 이상의 등록대상은 200병상미만 요양병원 소속의 약사만 해당(한약사는 제외)

◈ 1입사 기관에서 “상근, 비상근, 기타/필요인력 주16시간 이상” 등록 시

⇒ 2입사 기관부터는

- “기타/주16시간 이상, 기타”로만 등록 가능하며

- “상근, 비상근, 기타/필요인력 주16시간 이상 등록 불가

◈ 1입사 기관에서 “기타/주16시간 이상, 기타” 등록 시

⇒ 2입사 기관부터는

- “상근, 비상근, 기타/필요인력 주16시간 이상” 등록가능

(우선적으로 입사한 한 개의 기관에 한함)

- “기타/주16시간 이상, 기타”는 제한 없이 등록가능