차상위 본인부담경감대상자 요양급여비용 청구 다빈도 Q&A

Q1		청구한 요양급여비용이 차상위 자격 불일치 사유로 반송 되었습니다. 이것이 무엇인가요?
A1		➜ 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과를 통보받아 요양급여비용 지급 전 차상위 자격에 대한 사전점검을 2017년 11월부터 실시하고 있습니다. 명세서에 기재된 수진자 자격(‘공상등 구분’란에 기재한 코드)이 공단의 차상위 자격과 불일치할 경우 요양급여비용이 지급되지 않고 반송되며, 반송 건에 대하여 보완청구 하여야 합니다. ※ 심평원은 요양급여기준 심사, 공단은 차상위 자격을 점검합니다.

Q2		요양급여비용을 지급하기 전에 차상위 자격을 점검하는 이유는 무엇인가요?
A2		➜ 보건복지부 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 지침에 근거하여 차상위 자격을 점검하고 있습니다. ➜ 차상위 본인부담경감 대상자는 차상위 유형(종별)에 따라 진료비 본인부담금이 경감되며, 경감액은 공단부담금에 포함되어 공단에서 지급한 후, 국고와 정산하므로 정확한 지급관리가 필요합니다.

Q3		차상위 자격불일치에 대한 보완청구 시 사유코드는 무엇인가요?
A3		➜ 사유코드는 35(심사결과통보 후 공단의 지급불능건)입니다. ‘84’는 공단 반송 중 차상위 자격불일치를 의미하는 세부코드 입니다.

Q4

차상위 대상자의 요양급여비용 청구는 어떻게 해야 하나요?

A4

➜ 차상위 대상자의 요양급여비용 청구는 차상위 본인부담경감대상자 진료분 구분을 위하여 ‘공상 등 구분’란에 다음 표의 코드를 반드시 기재하여야 합니다.

「요양기관정보마당」수진자 자격조회		요양급여비용 청구명세서 작성 시
특정기호	장애여부	공상 등 구분	차상위 대상자
C	-	C	희귀·중증질환자
E	N	E	만성·18세 미만자
	Y	F	만성·18세 미만자 중 장애인

➜ 각종 진료수가, 요양기관 종별 가산율 등 요양급여비용은 건강보험 적용방법에 따라 산정하여 작성합니다.

➜ ‘공상 등 구분’이 요양기관의 청구프로그램에 따라 ‘종별’로 보일 수 있습니다.

Q5		차상위 자격 불일치로 반송된 수진자에 대한 자격확인을 하고 싶습니다. 어디에서 확인해야 할까요?
A5		➜ 요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr) 상단의 자격확인 ⇨ 수진자 자격확인 ⇨ 수진자 인적사항 조회 ⇨「차상위 본인부담경감대상자 상세내역」을 클릭하면 차상위 자격이 조회됩니다. ➜ 차상위 본인부담경감 대상자일 경우에만 알림창이 나타나며, 아닐 경우 나타나지 않습니다. ➜ 요양기관정보마당과 요양기관 청구프로그램의 차상위 자격이 서로 다르게 조회되는 경우 해당 프로그램 업체에 문의하시기 바랍니다.

Q6		차상위 자격 불일치로 반송된 내역을 확인하고 싶습니다. 어떻게 확인해야 할까요?
A6		○「요양기관정보마당」경로 … 방법 병행가능 ➜ 방법① 요양급여 ⇨ 차상위자격불일치반송내역(2020~현재)(2017~2019)에서 확인이 가능합니다. ➜ 방법② 요양급여 ⇨ 지급내역 ⇨ 조건 선택(접수일자, 지급일자, 접수번호) ⇨ 우측 '⦻' 모양 아이콘 선택하면 반송내역 확인이 가능합니다.

Q7		차상위 자격 불일치 반송여부를 문자(SMS)서비스로 받고 싶은데 어떻게 신청해야 하나요?
A7		➜ 요양기관정보마당에 로그인 하신 후 왼쪽 상단 기본정보 ⇨ 문자서비스 신청서에서 신청해주시면 됩니다. 등록된 전화번호 변경 시에도 이 메뉴를 이용하시면 됩니다.

Q8		차상위 자격 불일치로 반송된 진료 분에 대하여 보완청구를 하고 싶습니다. 어떻게 하면 될까요?
A8		○ 차상위 자격 불일치로 반송된 건은 반송 사유 보완하여 심사평가원에 ‘보완청구’ 하시면 됩니다. ▸ 차상위 자격조회 후 정확한 차상위 유형 코드 기재→ C, E, F ➜ 정보통신망 및 전산매체(EDI)로 청구하는 경우 ▸ (심사청구서 청구구분코드) ‘1 보완청구’ ▸(사유코드) ‘35 심사결과통보후 공단의 지급불능건’ ▸ (기타 기재사항) 원청구서의 접수번호, 명세서일련번호 등 ➜ 서면으로 청구하는 경우 ▸ 심사청구서와 명세서 우측 하단 여백에 적색으로“보완청구”표기하고 기타 기재사항은 전산매체(EDI) 청구 방법과 동일하게 작성 ➜ 기타 청구방법 등에 관한 자세한 사항은 심사평가원, 요양기관에서 사용 중인 청구프로그램에 관한 사항은 해당업체에 문의하시기 바랍니다.

Q9		심사평가원 반송 건은 요양기관포털(심평원제공)에서 바로 확인 및 보완청구가 가능한데 공단에서 반송된 건도 요양기관포털에서 바로 확인 가능한가요?
A9		➜ 공단 반송 건은 요양기관포털(심평원 제공)에서 확인은 가능하나 보완청구는 불가능합니다. 그러므로 보완청구는 요양기관의 청구프로그램을 이용하여 보완청구하시면 됩니다.

Q10		공단에서 차상위 자격불일치로 반송된 건에 대하여 보완청구하면 요양급여비용 지급까지 얼마나 소요되나요?
A10		➜ 심사평가원으로부터 요양급여비용 심사결과를 통보받아 사전점검 후 지급이 이루어지므로 청구일로부터 통상적으로 약 22일정도 소요됩니다.