의약품 약가 차액 보상신청서

상호명
사업자등록번호
대표자명
사업장주소
담당자	성명		연락처
	이메일		휴대폰
구입일자 (세금계산서 기준)
보상 신청수량 (1캡슐 기준)
은행명/계좌번호
* 증빙자료 별첨으로 첨부하시기 바랍니다. 비고: 증빙자료 확인완료시 보상처리가 가능하오니 반드시 첨부 하여 주시기 바랍니다.

위와 같이 한국희귀·필수의약품센터에서 공급 중인 올파딘캅셀

의약품의 급여상한가 인하에 따른 약가 차액 보상을 신청합니다.

2023년    월     일

신청자명:                 서명(인)

[별첨] 시스템 전산재고 사진 및 의약품 실재고 사진