(붙임4)

요양비 청구방법 개선관련 질의□응답

Q - 1		요양비 청구방법이 어떻게 바뀌었다는 건가요?

A-1) 가입자나 피부양자가 신청한 경우 준요양기관에 요양비 지급이 가능했으나, 약국을 제외한 판매·임대업소의 청구권한이 없었습니다.*

* (약국) 가입자 등의 위임을 받아 당뇨소모성재료 요양비 청구(웹EDI) 가능

법령 개정에 따라 가입자 등의 위임을 받은 요양비 판매·임대업소(준요양기관)에서 요양비를 직접 청구할 수 있는 법적근거를 마련하였습니다.

A-2) 또한, 서면청구로만 가능하던 요양비 지급청구를 공단 홈페이지(수급자) 및 요양기관정보마당(준요양기관)을 통한 전산청구를 병행하게 되었습니다.

「국민건강보험법」일부개정법률 제17772호 공포(2020.12.29.) … 2021. 6. 30. 시행
제49조(요양비) 제3항	‣ 가입자나 피부양자의 위임을 받은 준요양기관이 공단에 요양비의 지급을 직접청구할 수 있는 근거 신설
제57조(부당이득의 징수) 제1항	‣ 속임수나 부당한 방법으로 보험급여를 받은 준요양기관에 대한 부당이득 징수 및 연대납부의무 부과 근거 마련
제96조의3(서류의 보존) 제3항	‣ 요양비를 직접 청구한 준요양기관의 청구서류 보존의무 부여 (요양비를 지급받은 날부터 3년간)
제104조(포상금) 제1항	‣ 속임수나 부당한 방법으로 보험급여를 받거나 수급자가 보험급여를 받게 한 준요양기관 신고 시 포상금 지급 근거 마련

❚ 요양비 법령개정에 따른 청구절차 개선 전․후 비교 ❚

구분	변경 전	변경 후
청구주체	① 수급자 또는 그 가족 ② 청구인의 신청에 따라 준요양기관에 요양비 직접지급 가능	① 수급자 또는 그 가족, 수급자 또는 그 가족이 위임하는 경우 준요양기관이 공단에 직접청구 가능 ② (삭제)
청구방법	‣ 서면청구(우편, 방문,)	‣ 서면청구 및 전산청구* 병행 * (수급자/가족) 홈페이지, (준요양기관) 요양기관정보마당
서류보존	‣ 공단	‣ (서면청구) 공단, (전산청구) 준요양기관

Q - 2		준요양기관은 무엇인가요?

A-1)「국민건강보험법」제49조제1항에 따라 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(업무정지 중인 요양기관을 포함)으로 정의하고 있습니다.

A-2) 즉, 공단에 등록한 의료기기 판매․임대업소 및 의약품 판매업소, 「국민건강보험법」제42조제1항의 요양기관에서 제외된 의료기관 등을 말합니다.

※ 만성신부전증 환자가 복막투석을 위해 복막관류액 구입 시 공단에 등록하지 않은 의약품 판매업소도 포함

1. 위임 관련 문의

Q1 - 1		준요양기관이 요양비를 청구하기 위한 위임절차가 궁금합니다.

A) 진료받은 사람 또는 그 가족이 준요양기관에 요양비 청구를 위임한다는 ‘요양비지급청구위임장’을 공단 지사로 제출하고, 공단에서 위임정보를 전산 입력·관리합니다.

① (신청서식) 요양비 지급 청구 위임장

※ 「국민건강보험법」시행규칙 별지 제19호의6서식

② (구비서류)

□ 위임하는 사람의 신분증 사본 1부

□ 위임받는 준요양기관 대표자 신분증 또는 사업자등록증 사본 1부

③ (제출방법) 수급자 또는 가족이 공단 지사로 우편, 팩스, 방문 제출

※ 전산신청 불가하며, 위임장 제출 후 위임정보가 공단 전산에 입력되어 있어야 준요양기관이 요양비 대리청구 가능

④ 절차

수급자, 가족 (위임하는 사람*)	➡	공단 지사	➡	준요양기관 (위임받은 경우)
청구위임장을 공단에 제출 (준요양기관에 청구 위임)		청구위임장 접수 및 입력 (우편, 팩스, 방문 접수)		전산청구 또는 서면청구
* (위임하는 사람) ① 수급자 본인, ② 수급자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매, 직계비속의 배우자, ③ 법정대리인(수급자가 제한능력자인 경우)

Q1 - 2		요양비지급청구위임장의 위임기간에만 청구 할 수 있나요?

A) ‘요양비지급청구위임장’의 위임기간은 수급자 또는 가족이 요양비 청구를 위임한 기간입니다. 요양비 청구를 위임받은 준요양기관은 위임기간이 지난 후 요양비를 청구 할 수 없습니다.

또한, 요양비 청구 위임기간은 최장 2년까지 가능하며, 2년이 만료된 후 자동해지 되므로 갱신신청을 하여야 합니다.

Q1 - 3		다수 준요양기관에게 중복위임이 가능한가요?

A) 1개의 요양비 종별에 대해 다수의 기관에 중복위임 가능합니다. 다만, 2021.6.30. 시행 당시는 전산상 중복위임 처리가 되지 않으며, 8월 중 중복위임 처리가 가능하도록 전산 프로그램을 개선할 계획입니다.

※ (예시) 홍○○이 당뇨병 소모성재료에 대해 A약국 및 B약국에 중복 위임 가능

Q1 - 4		당뇨소모성재료는 업체변경이 잦은데 그때마다 위임신청을 변경해야 하나요?

A) 요양비 청구를 위임한 준요양기관 외 다른 기관을 추가하여 위임하고자 할 경우 신규로 ‘요양비지급청구위임장’을 제출해야하며 중복기관 위임이 가능하겠습니다.

1개의 종별에 대해 중복위임이 가능하므로, 신규 위임신청에 따른 기존 위임기관 등록 건은 해지 되지 않습니다. 다만, 2021.6.30. 시행 당시는 전산상 중복위임 처리가 되지 않으며, 8월 중 중복위임 처리가 가능하도록 전산 프로그램을 개선할 계획입니다.

Q1 - 5		요양비지급청구위임장은 전산으로 접수 할 수 있나요?

A) ‘요양비지급청구위임장’은 수급자 또는 그 가족이 공단 지사로 우편, 팩스, 방문 제출해야 합니다. 전산신청은 불가하며, ‘요양비지급청구위임장’ 제출 후 위임정보가 공단전산에 입력되어 있어야만 준요양기관은 요양비를 직접 청구할 수 있습니다.

Q1 - 6		위임내역 등을 전송받을 휴대전화가 없는 경우 어떻게 하나요?

A-1) 준요양기관에 위임사항 및 지급내역 등을 전송하기 위해 위임하는 사람의 휴대전화를 기재하게 되어있으나 휴대전화가 없는 경우 SMS는 전송되지 않습니다.

A-2) 위임내역 등을 조회하고자 할 경우, 공단홈페이지 인증서 로그인을 통해 확인 가능하며, 건강보험 콜센터(1577-1000) 또는 관할지사를 통해 확인할 수 있습니다.

※ 홈페이지 위임내역조회 화면경로
- HOME > 민원여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 요양비청구 > 요양비청구위임내역조회

Q1 - 7		기존 약국에서 EDI청구를 위하여 위임을 받은 경우, 위임으로 인정이 가능한가요?

A) 건강보험법의 개정으로 인해 기존 EDI청구를 위해 약국에서 위임받은 사실은 인정되지 않습니다. 신규로 ‘요양비지급청구위임장’을 접수하셔야 합니다.

Q1 - 8		청구를 위임한 준요양기관 계좌로만 지급이 가능한가요?

A) 요양비 지급청구를 준요양기관에 위임하는 것이므로 준요양기관 계좌로만 지급하여야 하는 것은 아닙니다. 준요양기관 계좌가 아닌, 수급자 또는 가족의 계좌로도 신청이 가능합니다.

Q1 - 9		위임 후 준요양기관이 직접 청구한 요양비는 어떻게 처리되나요?

A) 수급자 또는 가족으로부터 청구 위임을 받은 준요양기관이 공단에 요양비 지급을 신청하는 경우, 공단 지사 담당자가 적정성을 심사하여 위임장 상 등록된 요양비 수령계좌로 공단부담금이 지급됩니다.

또한, 수급자는 공단홈페이지 및 모바일 앱 ‘The 건강보험’ 인증서 로그인을 통해 요양비 청구내역을 확인 할 수 있습니다.

Q1 - 10		시행일이 2021.6.30.일인데, 시행일 전에 접수한 청구서는 어떻게 처리 되나요?

A) 2021. 6. 29.까지 접수된 건(방문한 날, 우체국 소인이 찍힌 날 기준)은 종전 방식대로 처리합니다. 만약, 수급자가 준요양기관 계좌로 지급신청을 하였다면 위임장 없이 준요양기관 계좌로 직접지급이 가능합니다.

Q1 - 11		시행일(2021.6.30.) 이후 준요양기관 계좌로 직접지급을 신청한 경우 어떻게 처리해야 하나요?

A) 시행일 이후 준요양기관 계좌로 지급받으려면 ‘요양비지급청구위임장’을 제출해야 합니다. 수급자가 준요양기관 계좌로 지급 신청한 경우 위임장을 제출하도록 안내하고 위임장을 입력한 후 청구서를 입력합니다. 이때 위임기간은 지급청구서를 접수한 날부터 2년까지 가능합니다.

시행일 이전 접수 건	시행일 이후 접수 건
① 요양비지급청구위임장 제출 불필요 ② 요양비 지급청구서 상 준요양기관계좌로 지급 가능	① 요양비지급청구위임장 제출 필요 ② 요양비지급청구서 상 준요양기관계좌 기재 불필요(위임장의 수령계좌로 지급)

Q1 - 12		시행규칙 개정(2021.6.30. 시행)으로 청구서식이 변경되었습니다. 종전의 서식으로 청구한 경우 어떻게 처리해야 하나요?

A) 종전의 서식으로 제출한 경우라도 개정된 서식에 따라 제출한 것으로 볼 수 있어 접수․처리하여도 됩니다.

2. 요양비 전산청구 관련 문의

Q2 - 1		요양비의 전산청구 방식은 어떻게 되나요?

A) 기존 서면청구(우편/방문)로만 가능하던 요양비 청구방식이 공단 홈페이지, 요양기관정보마당을 통하여 전산청구 병행이 가능하도록 개선되었습니다. 수급자 또는 그 가족은 공단 홈페이지로, 준요양기관은 요양기관정보마당을 통해  전산청구할 수 있습니다.

※ 요양비 전산청구 방법

구분	청구방법
개인 (수급자/가족)	‣ 국민건강보험공단 홈페이지를 통해 요양비 청구 및 청구내역 확인 - 공단 대표 홈페이지를 통해 인증서 로그인 후 청구등록 및 조회 - (경로) 홈페이지(https://www.nhis.or.kr) > 민원여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 요양비청구 > ① 요양비청구등록(‘요양비청구등록’ 바로가기), ② 요양비청구내역조회(요양비청구내역조회’ 바로가기) - (가족의 범위) 수급자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자 ※ 모바일(앱/웹)은 청구내역 및 위임내역조회만 가능함 ※ 전산청구 건 외 서면청구 된 자료도 조회 가능(수급자 정보로 조회)
준요양기관	‣ 요양기관정보마당을 통해 요양비 청구 및 청구내역 확인 - 최초 이용 시 요양기관정보마당 준요양기관 회원가입 및 인증서 로그인 후 청구등록 ※ 약국 중 이미 회원가입이 되어 있는 경우, 회원정보변경(준요양기관 회원 추가등록) 후 이용 - 수급자 또는 가족의 위임을 받은 경우에만 요양비 전산청구가 가능함에 유의 - (경로) 요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr) > 요양비 > ① 요양비 청구등록, ② 요양비청구내역조회 ※ 2021. 6. 25. 19:00부터 당뇨병 소모성재료 웹EDI 청구메뉴 사용불가 ※ 전산청구 건 외 서면청구된 자료도 조회 가능(수급자 정보로 조회)

Q2 - 2		모바일 앱으로도 청구가 가능한가요?

A) 요양비 전산청구의 경우 공단홈페이지, 요양기관정보마당을 통해서만 가능합니다. 모바일(앱/웹)로는 청구내역 및 위임내역 등 조회만 가능합니다.

Q2 - 3		사업자등록번호로 회원가입시 아이디는 하나입니다. 대형업체는 종별/지역별로 따로 운영합니다. 동시접속 가능한가요?

A)  네, 가능합니다. 동시 접속하는 PC에 인증서를 통해 동시 접속 가능합니다.

Q2 - 4		서면청구 시 신청서 원본을 지사로 제출하였습니다. 전산청구 후 신청서류 원본은 어떻게 해야 하나요?

A) 위임청구한 준요양기관은 처방전, 세금계산서, 현금영수증(신용카드매출전표), 표준계약서 등을 청구일자 및 청구순서대로 편철하여, 요양비를 지급받은 날부터 3년 간 보관하여야 합니다.

※ 서면청구로 원본을 제출한 경우 사본 보관 불필요

Q2 - 5		요양비 지급을 전산청구 한 경우 관할지사는?

A) 서면청구(우편/방문)시에는 접수한 지사에서 처리하며, 전산청구를 하신 경우에는 수급자의 자격관할지사에서 처리하게 됩니다.

Q2 - 6		준요양기관에서 전산 청구하기 위해 어떤 인증서를 사용해야 하나요?

A) 준요양기관은 전산청구를 위한 회원가입 및 로그인 시 법인의 경우 법인인증서, 개인은 대표자 개인인증서를 사용하게 됩니다. 다만, 약국의 경우 요양기관도 포함이 되므로 법인은 법인인증서, 개인은 서버인증서를 사용합니다.

※ 사용가능한 인증서 : 공동인증서, 금융인증서, 보건복지분야 공동인증서 등

- 사용가능한 인증서 상세내역은 공단 홈페이지 메인 화면 우측상단의 ‘인증서안내’ 메뉴를 선택하여 확인가능.