자율점검 운영 및 협조 요청 안내

-「약국 치매치료제 구입□청구 불일치」항목 -

❑ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급 받은 요양(의료)급여비용 중 착오청구 등의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 신고하는 제도

❍ (관련근거)

-「국민건강보험법 시행령」제70조 제1항 [별표5] 4. 감면처분

-「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」(보건복지부 고시 제2022-315호, 일부개정)

-「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」(보건복지부 고시 제2022-198호)

❑ 항목 선정 배경

❍ 타 항목의 자율점검 과정 중 치매치료제 관련 부당청구 사례 확인되어 구입□청구 규모를 비교한 결과 구입금액보다 청구금액이 많은 요양기관이 상당수 확인되어 구입□청구 불일치 기관에 대한 자율점검 실시 필요

	- 관련근거 -
○ 국민건강보험법 시행령 제22조(약제·치료재료의 요양급여비용) 법 제46조에 따라 제41조제1항제2호의 약제·치료재료에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 2. 한약제 외의 약제 : 구입금액 ○ 약사법 제27조(대체조제) ① 약사는 의사 또는 치과의사가 처방전에 적은 의약품을 성분·함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제하려는 경우에는 미리 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받아야 한다. ② 제1항에도 불구하고 약사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 사전 동의 없이 대체조제를 할 수 있다. 1. 식품의약품안전처장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목(생체를 이용한 시험을 할 필요가 없거나 할 수 없어서 생체를 이용 하지 아니하는 시험을 통하여 생물학적 동등성을 입증한 의약품을 포함한다)으로 대체하여 조제 하는 경우. 다만, 의사 또는 치과의사가 처방전에 대체조제가 불가하다는 표시를 하고 임상적 사유 등을 구체적으로 적은 품목은 제외한다. 2. 처방전에 기재된 의약품의 제조업자와 같은 제조업자가 제조한 의약품으로서 처방전에 적힌 의약품과 성분·제형은 같으나 함량이 다른 의약품으로 같은 처방 용량을 대체 조제하는 경우. 다만, 일반의약품은 일반의약품으로, 전문의약품은 전문의약품으로 대체조제 하는 경우만 해당한다. 3. 약국이 소재하는 시·군·구 외의 지역에 소재하는 의료기관에서 발생한 처방전에 적힌 의약품이 해당 약국이 있는 지역의 지역처방의약품 목록에 없고, 해당 약국의 지역처방의약품 목록 중 처방전에 적힌 의약품과 그 성분·함량 및 제형이 같은 의약품으로 대체조제 하는 경우로서 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 미리 받기 어려운 부득이한 사정이 있는 경우 ③ 약사는 제1항 또는 제2항에 따라 처방전에 적힌 의약품을 대체조제한 경우에는 그 처방전을 지닌 자에게 즉시 대체 조제한 내용을 알려야 한다. ○ 약사법 시행규칙 제45조(의약품의 공급내역 보고 등) 의약품공급자는 법 제47조의3제2항 본문에 따라 의료기관, 약국, 의약품 도매상 및 안전상비의약품 판매자에 완제 의약품을 공급하는 경우에는 별지 제24호의2서식의 의약품 공급내역 현황을 전산매체(디스켓 또는 CD 등)에 수록하거나 정보통신망을 이용하여 의약품관리종합정보센터의 장에게 제품을 출하할 때 보고하여야 한다.

❑ 운영 내용

❍ (운영기간) ‘23.2월 ~ 6월

※ 내□외부 상황에 따라 일정 변경될 수 있음

❍ (대상기간) 요양기관별 구입□청구 차액 상위 6개월 우선 점검 후 착오청구 내역 확인 시 36개월(‘19.7월~’22.6월) 범위 내에서 요양기관이 자율적으로 대상기간 확대

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요 시 30일 연장 가능(최대 60일)

❍ (점검사항)

- ‘치매치료제’를 관계법령, 산정기준 및 급여기준 등에 따라 적법하게 실시 및 기록 후 요양(의료)급여비용을 청구하였는지 여부

- 제출 자료의 위·변조 여부, 실제 행한 사실에 근거하였는지 여부

- 의학적 판단이 필요한 경우 내·외부 전문가에게 자문

❍ (방법 및 절차) 우리원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 조제내역을 점검하고 실제 조제행위 등에 대하여 [별첨2] 자율점검결과서 및 점검결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분을 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위□변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

【 자율점검 운영절차 】

대상기관 선정 및 안내	⇨	자율점검 /결과제출	⇨	접수처리	⇨	정산 (환수예정통보)	⇨	공단환수
※ 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 등 필요한 경우 현지조사 연계

❑ 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법 및 절차, 점검 필요성 등 요양기관에 적극 협조 관련 홍보 [별첨1]

- 통보받지 않은 요양기관에서도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법·절차 안내

- 자진신고시 [별첨3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여 소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출하도록 안내

별첨 1		자율점검제 안내문

(앞 면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 「약국 치매치료제 구입·청구 불일치」 자율점검 관련 -

자율점검제란 건강보험심사평가원이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2022.12.27.　시행 2023.1.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제2022-315호, 시행 2022.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「약국 치매치료제 구입·청구 불일치」에 관한 자율점검은 ① 치매치료제별 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치 여부 ② 요양(의료)급여비용 청구 약제와 실제 조제한 약제의 동일 여부 등을 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하시면 됩니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 조제내역(기관별 상이)에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과징금)은 면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

(뒷 면)

- [점검사항]

① 치매치료제별 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치 여부 점검

② 요양(의료)급여비용 청구 약제와 실제 조제 약제의 동일 여부 점검 등

- [점검대상기간]

①  6개월: 기관별 반기별 청구금액 상위기간

② 36개월: 6개월 기간에 대하여 착오청구 확인 시 ˊ19.7. ~ ˊ22.6. (36개월) 범위 내 추가 점검

- [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 자료요청 명단의 수진자별 조제기록부, 약제비 계산서(영수증, 세부내역서)

· 자율점검 세부내역 또는 자체서식

· 치매치료제 구입·청구 불일치 약제의 거래원장 또는 거래명세서

※ 거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털 또는 이메일로 제출

② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그 밖에 주장하는 사실을 객관적으로 확인할 수 있는 서류

- [제출방법] 등기우편, 직접 방문, 요양기관 업무포털 등을 활용하여 접수

* 팩스나 이메일을 통한 접수 시 담당직원과 사전협의 필요

(단, 담당직원 요청 시 등기 우편을 통한 원본 제출)

** (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

이은진 팀장 (☎ 033-739-5906), 안은정 과장 (☎ 033-739-5913)

한아름 과장 (☎ 033-739-5933), 황수연 대리 (☎ 033-739-5914)

정혜수 대리 (☎ 033-739-5925), 권풀잎 대리 (☎ 033-739-5912)

최선영 대리 (☎ 033-739-5946)

1) 자율점검 방법

2) 자율점검 운영 절차

별첨2		자율점검 결과서

자 율 점 검 결 과 서

(앞 면)

①○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

②○ 소재지:                                            (TEL :            )

③○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로

(치매치료제 구입 □ 청구 불일치)에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

④ <뒷면 참고>

1. 대상기간:        년      월     ~      년       월     (       개월)

2. 점검결과: □ 정당   □ 착오청구

3. 자율점검 사항 (착오청구 유형 중심 기재)

4. 착오유형: (중복체크 가능)

순번	착오청구 유형	확인
1	실제 조제보다 증량청구	□
2	실제 처방 및 청구된 약제와 동일성분이나 저가약으로 대체조제	□
3	기타 착오	□
	유형:

5. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여비용의 환수에  [ 동의 ] 합니다.

⑤          년       월       일

⑥ 대표자(개설자)          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑦ 제출 서류

1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷 면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

③

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.

④

※ 점검내용은 실제 조제한 내용을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 기재

(예시)

- 아  래 -

1. 대상기간 :    2019 년   7 월  ~    2022 년   6 월   (36 개월)

※ 통보대상 기간 6개월 포함하여 36개월 범위 내 점검 기간 전체 기재

2. 점검결과:  □ 정당   ☑ 착오청구

3. 자율점검 사항 (착오청구 유형 중심 기재)

※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 조제 경향 및 구입·청구 불일치 사유 등을 기술하여 주시기 바랍니다.

4. 착오유형: (중복체크 가능)

순번	착오청구 유형	확인
1	실제 조제보다 증량청구	☑
2	실제 처방 및 청구된 약제와 동일성분이나 저가약으로 대체조제	☑
3	기타 착오	□
	유형:

5. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여 비용 환수에 [ 동의 ] 합니다.

※ 괄호 안에 자율점검 사항에 따른 착오청구 금액 환수 동의여부를 작성해주세요.

⑤

자율점검 결과를 작성한 일자 기재

⑥

대표자의 성명 기재 및 직인 날인

⑦

1. 조제기록부 등 점검 결과를 입증하는 서류 제출

※ 자율점검제 통보 안내문의 제출서류 참조

2. ④-5에 동의여부 기재 시 별도서류 제출 불필요

별첨3		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

순번	①요양기호	②요양기관명	③청구코드	④청구코드명	⑤점검기간	⑥청구량	⑦구입량	⑧반품(폐기)량	⑨비고
1
2
3
4
5
작성방법
※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 요양기호: 요양기관의 기호 ② 요양기관명: 요양기관의 명칭 ③ 청구코드: 청구프로그램에서 청구한 해당 약제의 코드 ④ 청구코드명: 청구프로그램에서 청구된 해당 약제의 명칭 ⑤ 점검기간: 착오 청구 확인된 기간 (예: 2019년 7월~ 2022년 6월(36개월)) ⑥ 청 구 량: 청구프로그램에서 청구한 해당 약제의 총 수량 ⑦ 구 입 량: 구입업체에서 해당 약제를 구입한 총 수량 ⑧ 반 품 량: 해당 약제를 반품, 폐기한 총 수량 ⑨ 비 고: 점검 후 해당 약제가 구입∙청구 불일치가 있다면 사유