약국(원외처방) 비용 신청서 서식(약국)(변경, 6.13.~)

약국(원외처방) 비용 신청서

접수 보건소명

접수일자

신청인(약국)

약국명

전화번호

재택치료

대상자 정보

성명

생년월일 등

전화번호

□ 내국인    □ 외국인(국적:        )❶

약제(원외)

처방비

본인 부담금

원

비급여

원

총 신청액

원

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제65조제4호, 제69조의2에 따라 위와 같이 약제(원외처방)비용을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 귀하

제출 서류

공통서류

1. 약국이 발행한 ‘약제비 영수증·계산서’ 1부

□

2. 재택치료 환자의 ‘처방전 사본’ 1부❷

□

3. 비급여 약제 처방시 의료기관에서 작성한 ‘필수비급여 소명서식’ 1부

□

약국에서 신청 시 제출서류

1. 사업자등록증 1부

□

2. 사업자 통장(계좌) 사본 1부

□

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장  확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

작성방법

❶ 내·외국인을 표시하고, 외국인의 경우 국적 확인이 가능한 경우에 국적을 기입

❷ 처방전 내 ‘조제시 참고사항’란에 “H/재택치료”, “T/외래진료센터” 문구가 기재되어야 함.

해당 문구가 기재되지 않은 경우는 지원 대상에서 제외

[처방전 사본 제출 관련 유의사항]

본 서식인 “약국(원외처방) 비용 신청서” 또는 “약제비 영수증·계산서”의 내용만으로도  “처방전 사본”에 기재되어 있는 ①환자의 상세정보 및 ②재택치료 대상자 여부(H/재택치료, T/외래진료센터)에 관한 내용을 확인할 수 있는 경우에는 처방전 사본 미제출 가능

◉ 신청서와 함께 제출한 서류는 오른쪽 네모박스(□)에 √ 체크합니다.