■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2015.12.31.>
요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간 즉시
상병명 및 상병코드		상병명: 상병코드:
① 수진자(진료받은 사람)		성명:		주민(외국인)등록번호:
② 처방전 발행 의료급여기관		명칭: 의료급여기관 기호:		③ 처방전 발행일: 년 월 일
④ 당뇨병 소모성 재료 구입 및 청구내역	소모성 재료 종류		구입금액	구입업체명			청구일수
	[ ] 혈당측정검사지		원				일
	[ ] 채혈침		원				일
	[ ] 인슐린주사기		원				일
	[ ] 인슐린주사바늘		원				일
⑤ 수령 계좌	수진자 본인 [ ] 배우자, 부모 등 [ ] 의료기기 판매업소 계좌 [ ]		금융기관명:	계좌번호:
			예금주 성명:	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「의료급여법」제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑥ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계: 수진자의 ( ) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 의사 처방전(당뇨병 소모성 재료 처방전) 1부 2. 세금계산서 1부										수수료 없음
작성방법
① : 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ② : 의사 처방전에 기재된 의료급여기관명, 의료급여기관 기호를 적습니다. ③ : 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. ④ : 영수증상의 구입금액을 적고 의료기기판매업소의 명칭, 소모성 재료 지급 일수를 적습니다. ⑤ : 요양비를 받을 계좌를 선택하여 "✔" 표시 합니다. 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 예금주 주민(외국인)등록번호, 사업자등록번호(의료기기 판매업소일 경우)를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 수진자, 수진자의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 의료기기 판매업소 : 수진자 본인이나 가족 등 지급 청구자가 의료기기판매업소(당뇨병 소모성 재료)에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업자 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉
처리절차
		신청서 작성	□	접수 및 확인	□	청구서 처리	□	요양비 지급	□	수령
		신청인		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		수령인