■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2019. 12. 31.>
요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간 즉시
[ ] 본인부담액 경감 대상자		[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 / [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당
상병명 및 상병코드		상병명 상병코드
① 진료받은 사람		성명		주민(외국인)등록번호
② 처방전 발행 요양기관		명칭 요양기관 기호		③ 처방전 발행일 년 월 일			④ 청구일수 일
⑤ 당뇨병 소모성 재료 구입 및 청구내역	소모성 재료 종류		구입금액	판매업소 명칭
	[ ] 혈당측정검사지		원
	[ ] 채혈침		원
	[ ] 인슐린 주사기		원
	[ ] 인슐린 주사바늘		원
	[ ] 인슐린펌프용 주사기		원
	[ ] 인슐린펌프용 주사바늘		원
	[ ] 연속혈당측정용 전극		원
⑥ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 의료기기 판매업소 계좌 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌 [ ] (압류방지계좌)		금융기관명	계좌번호
			예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑦ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 의사의 처방전(당뇨병 소모성 재료 처방전) 1부 2. 세금계산서 1부 3. 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부 ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.													수수료 없음
작성방법
① 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. - 외국인은 외국인등록번호를 적고, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ② 의사가 발행한 처방전에 기재된 요양기관명, 요양기관 기호를 적습니다. ③ 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. ④ 의사가 발행한 처방전에 기재된 당뇨병 소모성 재료의 청구 일수를 적습니다. ⑤ 구입한 당뇨병 소모성 재료의 종류에 √표시를 하고, 영수증에 적힌 구입금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다. ⑥ 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호(의료기기 판매업소만 해당합니다)를 정확히 적습니다. * 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 의료기기 판매업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 당뇨병 소모성 재료 판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업소의 법인 또는 대표자 - 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌): 진료받은 사람 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 및 가계당좌예금) ⑦ 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자이어야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	청구인				국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			수령인
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]