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충 남 약 사 회

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문서번호 충남 제2015-56호	지시			결 재 . 공 람	회장
					부회장
시행일자 2015. 2. 25.	접수	일자 시간	. . :
					이사
수 신 시, 군 분회장		번호
					사무국장
참 조 총무위원장	처리부
					비고
	담당자

제목  약국 요양급여비용 본인부담율 차등적용(“V252”) 관련 심평원 사후점검 안내

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1. 대약 보험 제2015-183호(2.23)와 관련입니다.

2. 정부는 경증환자의 대형병원 쏠림화 현상 완화를 위해 ‘11.10.1부터 감기, 고혈압, 당뇨 등 52개 질병에 해당하는 환자가 대형병원(상급종합병원 또는 종합병원) 외래진료를 받는 경우, 대형병원에서 발급된 원외처방전에 의한 약국조제 본인부담율을 40%~50%로 차등하여 적용하고 있습니다.

3. 이와 관련, 현재 심평원 각 지원에서는 동일 처방전에 대해 대형병원 청구명세서에는 본인일부부담금 산정특례 관련 특정기호 “V252" 코드가 기재되어 청구 되었으나, 약국 청구명세서에는 ”V252" 코드를 미기재하여 청구 한 건에 대해 심평원 지원을 통해 사후점검을 실시할 예정인 바, 심평원의 사후점검 내용 및 약국 소명 시 착안사항을 안내하오니, 귀 지부 회원약국에 적극 홍보하여 동 사후점검으로 인한 선의의 약국 피해가 최소화될 수 있도록 만전을 기해 주시기 바랍니다.

4. 아울러 대한약사회는 국회 및 정부기관에 본인부담금 산정특례(V252)로 인한 사후심사의 문제점과 관련법 개정을 통하여 개선방안 마련 등을 지속적으로 건의하고 있으며, 처방전 내 ‘조제 시 참고사항‘란에 산정특례 코드(“V252” 등)를 기재토록 의무화하고, 의료기관과 약국의 귀책사유를 보다 명확히 하여, 약국에 선의의 피해가 발생되지 않도록 노력하겠습니다.

붙임 : 1. 약국 요양급여비용 본인부담율 차등적용(V252)관련 심평원 사후점검 안내 1부

2. 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상 1부.  끝.

충 남 약 사 회 장

약국 요양급여비용 본인부담율 차등적용(V252)관련

심평원 사후점검 안내

□ 약국 본인부담율 차등적용(V252) 개요

○ (적용대상) 급성 비인두염(감기), 고혈압, 당뇨 등 52개 질병 환자가 상급종합병원 또는 종합병원(이하 “대형병원”) 외래진료시 발급된 원외처방전에 의한 약국조제시 본인부담율 40～50% 차등적용

- 상급종합병원 처방조제 시 : 약국 본인부담율 50%적용

- 종합병원 처방조제 시 : 약국 본인부담율 40%적용

※ 약국 청구명세서 특정내역 구분란에 “V252”코드를 기재하여 청구해야 함

○ (적용대상 질병) 급성 비인두염(감기), 고혈압, 당뇨 등 52개 질병

□ 심평원 사후 점검대상

○ (점검대상) 상급종합병원 또는 종합병원 청구명세서에는 특정기호“V252"코드가 기재되었으나, 약국 청구명세서 특정내역 구분란에는 ”V252"코드가 미기재되어, 약제비를 착오 청구한 건

○ (사후점검 대상기간) 2013년 1월부터 2013년 12월 조제분(12개월분)

○ (점검방법) 기청구된 점검대상 건을 해당약국에 통지하고 소명자료(원외처방전 사본 등) 제출

□ 약국 소명자료 제출시 착안점

○ 상급종합병원 또는 종합병원(이하“대형병원)에서 청구 시에는 특정기호 “V252"를 기재하여 청구하고, 원외처방전에는 특정기호 “V252"코드를 미기재하여 발행하는 경우가 있는 만큼

- 약국은 점검대상 처방전에 특정기호 “V252"의 기재여부를 확인한 후,  “V252"코드가 기재되지 않은 처방전을 심평원에 소명자료로 제출함.

약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상

구분	대 상	특정기호
1	감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9)	V252
2	손 백선(B35.2)	V252
	발 백선(B35.3)
	체부 백선(B35.4)
	와상 백선(B35.5)
	사타구니 백선증(B35.6)
	기타 피부사상균증(B35.8)
	상세불명의 피부사상균증(B35.9)
3	신장 합병증 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.2)	V252
	눈 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.3)
	신경학적 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.4)
	순환기계 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.5)
	기타 명시된 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.6)
	다발성 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.7)
	상세불명의 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.8)
	합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병(E11.9)
4	지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9)	V252
5	다래끼 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1)	V252
6	눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9)	V252
7	결막염(H10.0∼H10.9)	V252
8	노년성 백내장(H25.0∼H25.9)	V252
9	굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7)	V252
10	외이의 연조직염(H60.1)	V252
	기타 감염성 외이도염(H60.3)
	비감염성 급성 외이도염(H60.5)
	기타 외이도염(H60.8)
	상세불명의 외이도염(H60.9)
11	양성 고혈압(I10.0)	V252
	상세불명의 고혈압(I10.9)
12	급성 비인두염[감기](J00)	V252
13	급성 부비동염(J01.0∼J01.9)	V252
14	급성 인두염(J02.0∼J02.9)	V252
15	급성 편도염(J03.0∼J03.9)	V252
16	급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2)	V252
17	다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염(J06.0∼J06.9)	V252
18	상세불명의 급성 기관지염(J20.9)	V252
19	혈관운동성 및 알레르기성 비염(J30.0∼J30.4)	V252
20	만성 비인두염(J31.1)	V252
	만성 인두염(J31.2)
21	만성 부비동염(J32.0∼J32.9)	V252
22	천식(J45.0∼J45.9)	V252
23	위-식도역류병(K21.0∼K21.9)	V252
24	출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3)	V252
	출혈 또는 천공이 없는 만성위궤양(K25.7)
	출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9)
25	출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3)	V252
	출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7)
	출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9)
26	위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9)	V252
27	소화불량(K30)	V252
28	알레르기성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2)	V252
	불확정 결장염(K52.3)
	기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8)
	상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9)
29	자극성 장증후군(K58.0∼K58.9)	V252
30	변비(K59.0)	V252
	기능성 설사(K59.1)
	달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2)
	항문연축(K59.4)
	기타 명시된 기능성 장장애(K59.8)
	상세불명의 기능성 장장애(K59.9)
31	달리 분류되지 않은 지방간(K76.0)	V252
	상세불명의 간질환(K76.9)
32	기타 아토피피부염(L20.8)	V252
	상세불명의 아토피피부염(L20.9)
33	기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.8)	V252
	상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염(L23.9)
34	두드러기(L50.0∼L50.9)	V252
35	기타 관절염(M13.0∼M13.9)	V252
36	기타 척추증(M47.8)	V252
	상세불명의 척추증(M47.9)
37	상세불명의 경추간판장애(M50.9)	V252
38	기타 명시된 추간판변성(M51.3)	V252
	쉬몰결절(M51.4)
	기타 명시된 추간판 장애(M51.8)
	상세불명의 추간판 장애(M51.9)
39	기타 등통증(M54.8)	V252
	상세불명의 등통증(M54.9)
40	석회성 힘줄염(M65.2)	V252
	방아쇠 손가락(M65.3)
	기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.8)
	상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.9)
41	어깨의 유착성 피막염(M75.0)	V252
	이두근 힘줄염(M75.2)
	상세불명의 어깨병변(M75.9)
42	달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8)	V252
	상세불명의 골부착부병증(M77.9)
43	근통(M79.1)	V252
	지방대의 비대(M79.4)
	사지의 통증(M79.6)
	기타 명시된 연조직 장애(M79.8)
	상세불명의 연조직 장애(M79.9)
44	병적골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9)	V252
45	급성 방광염(N30.0)	V252
	상세불명의 방광염(N30.9)
46	만성전립선염(N41.1)	V252
47	급성 질염(N76.0)	V252
	급성 외음염(N76.2)
48	폐경기 및 여성의 갱년기 상태(N95.1)	V252
	폐경기후 위축성 질염(N95.2)
	상세불명의 폐경기 및 폐경기전후 장애(N95.9)
49	요추의 염좌 및 긴장(S33.5)	V252
	천골장골관절의 염좌 및 긴장(S33.6)
	기타 및 상세불명의 요추 및 골반부분의 염좌 및 긴장(S33.7)
50	손가락의 염좌 및 긴장(S63.6)	V252
	기타 및 상세불명의 손 부분의 염좌 및 긴장(S63.7)
51	기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장(S83.6)	V252
52	발가락의 염좌 및 긴장(S93.5)	V252
	기타 및 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장(S93.6)