〔약국용〕

요양급여비용 선지급 신청서(개인용)

국민건강보험공단 앞                                                  2020년    월     일

다음과 같이 선지급 신청을 함에 있어 별지 ‘요양급여비용 선지급 및 잔액반환 확약서 등’에서 정한 내용을 성실히 이행할 것을 확약하오니 요양급여비용 선지급을 승낙하여 주시기 바랍니다. 선지급과 관련하여 개인정보의 열람 및 이용에 동의합니다.

신청 인	성 명 (대표자)	(인감날인)				요양기관명
	주민등록 번호			사업자등록 번호			요양기관 기호
	전화번호			Fax			E-mail
	주 소 (대표자)
	요양기관 소재지
신청내용	신청구분	□ 4월 선지급			□ 5월 선지급			□ 6월 선지급
	신청금액	금 원 (금 원 )			금 원 (금 원 )			금 원 (금 원 )
	처리기간	◇ 신청·접수 후 7영업일 이내 지급 ⇒ 다만, 처리기간은 상황에 따라 변동될 수 있습니다. ◇ 4월, 5월, 6월 선지급(3개월분) 동시 신청 가능하며, 동시 신청 시 4월 선지급은 4월중, 5월 선지급은 5월중, 6월 선지급은 6월중에 지급됩니다.
	선지급금 입금계좌		공단에 등록된 요양급여비용 지급계좌로 입금
※ 제출서류 : 신분증 및 사업자등록증 사본, 인감증명서(최근 3개월 이내), 잔액반환 확약서 각1부
(실제 선지급되는 금액) 실지급액은 신청일 이전에 받은 요양급여비용을 상계하고, 신청일 이후에 받을 요양급여비용에서도 상계함 ○ (사례1) 선지급 신청금액 10억 - 당월 급여비 5억 = 실제 5억 선지급 ○ (사례2) 선지급 신청금액 10억 - 당월 급여비 20억 = 선지급 ‘0원’ ○ (사례3) 선지급 신청금액 10억 - 당월 급여비 ‘0원’ = 선지급 10억 우선 지급한 후 … 당월 추가청구 급여비가 확인될 경우(6억원) 상계 = 실제 4억원

요양급여비용 선지급 및 잔액반환 확약서

약국신청용

제1조 (건강보험 요양급여비용의 선지급)

공단은 선지급을 신청한 요양기관에 대하여 해당 요양기관이 2019년 4월 ~ 6월 동안 지급받았던 3개월 간의 평균 금액을 기준으로 이에, 미리 공고된 선지급율을 적용한 금액을 선지급 신청서에 기재된 내용과 절차에 따라 최대 3개월분을 선지급 할 수 있다. 미리 공고된 선지급율 및 상기 기간에 기지급된 금원이 없는 요양기관의 경우 선지급 기준금액은 공단이 이를 정한다.

제2조 (선지급된 요양급여비용의 정산)

① 선지급한 금액의 정산은 공단이 건강보험심사평가원의 청구를 거쳐 해당기간(2020년 4 ~ 6월) 요양기관에 지급하여야 하는 요양급여비용에서 전액 상계하고, 선지급된 잔액은 2020년 7월 ~ 12월(6개월 동안)까지 매월 지급하여야할 요양급여비용에서 잔액의 1/6만큼 매월 분할상계하기로 한다. 다만, 해당 월의 분할상계액이 잔액의 1/6에 미치지 못할 경우 부족액은 공단이 해당 요양기관에 지급해야 할 익월 요양급여비용에 포함하여 상계하기로 한다. 공단의 상계 시 본 확약서에 의하여 요양기관에 미리 상계 통지한 것으로 본다.

② 전항에 따른 정산 후에도 선지급 금액이 남은 경우, 공단은 요양기관에 잔액을 반환 청구하거나, 2021년 1월부터 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 상계할 수 있다.

③ 전항에 따라 반환명령을 받은 요양기관은 지체없이 이를 반환하여야 한다.

제3조 (기한의 이익 상실)

요양기관이 향후 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하는 경우 전 조에 따른 정산절차는 별도의 통지 없이 효력을 상실하고, 요양기관 및 (공동)대표자는 연대하여 선지급된 요양급여비용(정산된 경우에는 그 잔액) 전액을 반환하여야 한다. 반환 시에는 각 호의 사유발생일 익일부터 반환금액에 법정이율에 상당하는 금원을 가산하여 지급하여야 한다.

요양기관의 폐업(3개월 이상 업무정지 포함), 의료법 기타 관련 법령에 의하여 개업 허가 취소, 의료인의 면허 취소 및 자격 정지 사유가 발생하는 경우

기타 부정한 방법으로 요양급여가 신청된 경우

요양급여비용청구권이 양도·(가)압류·체납처분에 기한 압류, 기타 강제집행이 내려진 경우

요양기관의 부도·거래정지처분·해산·파산·회생절차, 개인회생절차, 워크아웃 기타 이와 유사한 절차의 신청 또는 개시가 있는 경우

제4조 (협조) 정부정책의 변화 등 현저한 사정변경이 있는 경우 지급·반환 내용 등에 변경이 발생할 수 있으며 당사자는 이에 따른다.

제5조 (관할법원)

본 사항과 관련하여 분쟁이 발생하는 경우 분쟁 관할법원은 민사소송법에 따른 관할법원으로 한다.

요양급여비용 선지급 건에 대하여 위 내용을 확인하였으며 요양기관은 공단이 선지급한 제1조의 비용을 수령함에 있어 확약서의 사항을 준수·동의하고 이의가 없음을 연대(요양기관에 공동대표가 정하여져 있는 경우)하여 약속합니다.

2020.       .        .

확약서 제출  요양기관 명칭 :

주소 :

대표 :                          (인감날인)

국민건강보험공단 귀중

요양급여비용 선지급 및 잔액반환 확약서

약국신청용

제1조 (건강보험 요양급여비용의 선지급)

공단은 선지급을 신청한 요양기관에 대하여 해당 요양기관이 2019년 4월 ~ 6월 동안 지급받았던 3개월 간의 평균 금액을 기준으로 이에, 미리 공고된 선지급율을 적용한 금액을 선지급 신청서에 기재된 내용과 절차에 따라 최대 3개월분을 선지급 할 수 있다. 미리 공고된 선지급율 및 상기 기간에 기지급된 금원이 없는 요양기관의 경우 선지급 기준금액은 공단이 이를 정한다.

제2조 (선지급된 요양급여비용의 정산)

① 선지급한 금액의 정산은 공단이 건강보험심사평가원의 청구를 거쳐 해당기간(2020년 4 ~ 6월) 요양기관에 지급하여야 하는 요양급여비용에서 전액 상계하고, 선지급된 잔액은 2020년 7월 ~ 12월(6개월 동안)까지 매월 지급하여야할 요양급여비용에서 잔액의 1/6만큼 매월 분할상계하기로 한다. 다만, 해당 월의 분할상계액이 잔액의 1/6에 미치지 못할 경우 부족액은 공단이 해당 요양기관에 지급해야 할 익월 요양급여비용에 포함하여 상계하기로 한다. 공단의 상계 시 본 확약서에 의하여 요양기관에 미리 상계 통지한 것으로 본다.

② 전항에 따른 정산 후에도 선지급 금액이 남은 경우, 공단은 요양기관에 잔액을 반환 청구하거나, 2021년 1월부터 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 상계할 수 있다.

③ 전항에 따라 반환명령을 받은 요양기관은 지체없이 이를 반환하여야 한다.

제3조 (기한의 이익 상실)

요양기관이 향후 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하는 경우 전 조에 따른 정산절차는 별도의 통지 없이 효력을 상실하고, 요양기관 및 (공동)대표자는 연대하여 선지급된 요양급여비용(정산된 경우에는 그 잔액) 전액을 반환하여야 한다. 반환 시에는 각 호의 사유발생일 익일부터 반환금액에 법정이율에 상당하는 금원을 가산하여 지급하여야 한다.

요양기관의 폐업(3개월 이상 업무정지 포함), 의료법 기타 관련 법령에 의하여 개업 허가 취소, 의료인의 면허 취소 및 자격 정지 사유가 발생하는 경우

기타 부정한 방법으로 요양급여가 신청된 경우

요양급여비용청구권이 양도·(가)압류·체납처분에 기한 압류, 기타 강제집행이 내려진 경우

요양기관의 부도·거래정지처분·해산·파산·회생절차, 개인회생절차, 워크아웃 기타 이와 유사한 절차의 신청 또는 개시가 있는 경우

제4조 (협조) 정부정책의 변화 등 현저한 사정변경이 있는 경우 지급·반환 내용 등에 변경이 발생할 수 있으며 당사자는 이에 따른다.

제5조 (관할법원)

본 사항과 관련하여 분쟁이 발생하는 경우 분쟁 관할법원은 민사소송법에 따른 관할법원으로 한다.

요양급여비용 선지급 건에 대하여 위 내용을 확인하였으며 요양기관은 공단이 선지급한 제1조의 비용을 수령함에 있어 확약서의 사항을 준수·동의하고 이의가 없음을 연대(요양기관에 공동대표가 정하여져 있는 경우)하여 약속합니다.

2020.       .        .

확약서 제출  요양기관 명칭 :

주소 :

대표(1) :        (인감날인), 대표(2)       (인감날인)

대표(3) :        (인감날인), 대표(4)       (인감날인)

국민건강보험공단 귀중