잠복결핵감염 산정특례 도입 안내

(2021.7.1. 시행)

2021. 6. 23.

「잠복결핵감염 산정특례」도입 안내

Ⅰ. 추진 배경

○ (배경) 잠복결핵감염 미 치료 시 결핵 발병 위험이 7배 높지만, 잠복결핵 양성자 치료시작률 저조(한국 30%*, 일본 95%, 네덜란드 77%)로 산정특례 제도 도입을 통해 의료기관 접근성 개선 필요

* 2015~2018년 ‘결핵 가족접촉자 검진사업’ 결과(질병관리청)

○ (근거) ｢국민건강보험법｣ 제44조 및 ｢동법 시행령｣ 제19조, ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시)

Ⅱ. 주요 내용

□ 산정특례 대상상병에 잠복결핵(Z22.7)추가

○ (시행일) 2021.7.1.

○ (대상) 잠복결핵 Z22.7상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자

※「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 고시 개정 예정

○ (적용범위) 잠복결핵 감염 치료비용(검사비용* 제외)

* 잠복결핵감염 진단 받은 환자의 잠복결핵감염 치료비 중 요양급여 본인일부부담금(IGRA/TST검사, 활동성결핵 배제를 위한 영상검사 비용 등은 제외)

○ (지원내용) 외래․입원 시 환자의 본인부담률을 0% 적용*

* 단, 비급여, 예비(선별)급여, 건강보험 100분의100 본인부담금, 식대, 상급병실료(2~3인실) 등은 제외

Ⅲ. 산정특례 등록 및 적용방법

○ (적용기간) 기본 1년, 필요시 6개월 연장

○ (등록기준) 필수검사항목 혹은 예외등록기준 충족

구분

신규 등록 검사항목

신규 등록기준

□ 필수검사 항목: ① 또는 ② 또는 ③

① IGRA검사 단독 양성 & 활동성결핵 아님

② TST검사 단독 양성 & 활동성결핵 아님

③  TST/IGRA 또는 IGRA/TST 모두 양성 & 활동성결핵 아님

□ 예외등록기준 (① 또는 ② 이면서 활동성결핵 아님)

① 결핵 발병 고위험 성인: 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우 TST/IGRA 검사 결과와 무관하게 잠복결핵감염으로 진단

❖ HIV 감염인, 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자, TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

② 전염성 결핵환자의 접촉자

❖ HIV 감염인, 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자, TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자, 생후 4주이하 신생아 , 4주~24개월 미만 소아

○ 잠복결핵 산정특례 등록번호 부여체계

		―				―
구분				발행연도				일련번호

※ 암(01), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 잠복결핵(22)

□ 본인부담 제외되는 잠복결핵으로 산정특례가 등록될 경우 산정특례 등록번호에서 구분코드는 22를 부여

□ 기타 제도변경 사항

○ 산정특례 등록신청서가 4종 → 5종으로 세분화

□ 암, 희귀․중증난치․중증치매, 결핵, 중증화상, 잠복결핵

○ 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 치료 대상자인 경우

□ 21.7.1.이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원 시에 산정특례 등록 신청 하여야 함

□ (동일 요양기관) 추가검사 없이 산정특례 등록 신청 가능

□ (타 요양기관) 신청일 기준 1달이내의 흉부엑스선검사결과 필요

잠복결핵감염 산정특례 적용 관련 질의·응답

Q1		잠복결핵 산정특례 등록신청 방법은?

❍ 공단이 제공한 질환별 산정특례 “필수검사항목”에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한 경우 해당질환으로 확진

- 잠복결핵 산정특례 대상 상병코드: Z22.7(잠복결핵)

❍ 확진한 의사가 「건강보험 (잠복결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호의2)발급

❍ 등록대상자가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 서명․날인 후 병․의원(전산 대행신청) 또는 공단에 신청

- 확진일, 의사발행일, 신청일이 2021.7.1.일 이후에 해당하는 경우 혹은 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 치료 중인 대상자인 경우 모두 산정특례 등록 신청 가능

* 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 요양기관에 자료제공 불가하므로 등록대상에서 제외됨을 고지

Q2		잠복결핵 산정특례 적용기간 및 연장 등록 적용 기준은?

❍ 등록 후 특례적용 기간은 확진일 또는 등록일로부터 1년간 잠복결핵 상병으로 해당 진료를 받은 경우 적용됨

- 1년을 경과하여 추가적인 잠복결핵 치료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 의학적 판단 하에 6개월 연장 신청이 가능함. 이 경우 종료시점으로부터 1개월 이내에 연장 신청하여야 종료시점부터 연장 적용됨

Q3		잠복결핵 등록기간 연장 시 기준일은?

❍ 등록기간 연장 기준일은 처음 산정특례 등록했을 시의 종료일임

예) 최초 등록일이 2021.7.1일 경우 1년이 경과된 2022.6.30일로부터

6개월인 2022.12.31일까지 산정특례 적용기간임

Q4		잠복결핵 산정특례(V010)의 진단확진일 기준 및 본인부담 면제 범위는?

❍ 잠복결핵 산정특례 진단확진일: 잠복결핵 진단검사 상 양성이면서 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 검사 결과 상 활동성 결핵이 아님이 확인되는 날

예) IGRA 검사결과 확인일이 2021.7.20.이고 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 영상검사(X-ray 등) 결과 확인일이 2021.7.30.인 경우 2021.7.30.이 잠복결핵 산정특례 진단확진일임

❍ 잠복결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제(본인부담 0%)되며, 식대는 현행과 동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함

※ 비급여, 100분의100 본인부담금, 예비(선별)급여, 상급병실료(2~3인실) 및 본인부담률이 별도로 정해진 항목 산정특례 적용 제외

Q5		잠복결핵 상병으로 이미 진료 받고 있는 자가 제도시행일(2021.7.1.)이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원한 경우도 산정특례 등록을 하여야 하는지?

❍ 잠복결핵 산정특례 제도 시행일(2021.7.1.)이전부터 잠복결핵으로 진단받아 해당 치료를 받고 있는 환자가 2021.7.1. 이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원하여 잠복결핵 산정특례(V010)신규등록신청을 하여야 함.

- 신청대상 : 신청일 현재 잠복결핵치료 중인 환자

- 검사여부 : 추가검사 없이 산정특례 등록 가능(단, 잠복결핵 치료 시작 이후 전원한 타 요양기관에서 산정특례 등록 신청하는 경우 신청일 기준 1달 이내에 촬영한 흉부엑스선검사(X-ray)결과가 확인되어야 함.)

- 신청방법 : 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 공단에 제출(진단확진일은 제도시행일인 2021.7.1.로 기재)

※ 의료기관이 신청을 대행하는 경우, 산정특례 등록은 전산으로 신청할 수 있음

❍ 잠복결핵 진단확진일이 2021.7.1.이후인 경우 잠복결핵 산정특례 등록

Q6		잠복결핵 산정특례 진단확진일로부터 30일 경과 후 신청한 경우 산정특례 적용시작일은?

❍ 고시 제7조 3항에 의거, 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 이후 신청한 경우 ‘신청일’부터 적용함

✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일․공휴일은 포함,

✔ 30일째 되는 날이 토요일․공휴일인 경우 익일까지 인정

Q7		여러 의료기관에서 잠복결핵(V010) 치료를 받는 경우, 결핵(V000)과 동일하게 치료하는 모든 의료기관에서 각각 산정특례 신청하여야 하는지?

❍ 본인부담면제결핵(V000)은 결핵질환으로 확진 받고 치료 하는 의료기관은 모두 개별적으로 공단에 산정특례 등록 신청하여야 하나, 잠복결핵(V010)은 타 의료기관에서 기 등록된 환자인 경우 산정특례 적용기간 내에 진료 시 별도의 등록 절차를 거치지 않고 산정특례 적용 가능

※ 질병관리청에 환자 신고 불필요

Q8		잠복결핵 산정특례 등록번호 부여체계는 어떻게 되는지?

❍ 본인부담 제외되는 잠복결핵으로 산정특례가 등록될 경우 산정특례 등록번호에서 구분코드는 22를 부여

		-			-
구분			발행연도			일련번호

※ 구분코드: 암(01), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 잠복결핵(22)

Q9		건강보험 차상위 대상자도 잠복결핵 산정특례 등록 신청을 하여야 하나요?

❍ 건강보험 차상위 대상자도 산정특례 대상자로 등록 신청하여야 함

- 변경 전(국고 지원): 의료기관 및 약국에 본인부담금을 선지불하고 주민등록주소지 보건소에서 환급, 의료기관 및 약국은 치료대상자의 요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구

- 변경 후(산정특례 적용): 건강보험공단에 산정특례 등록 신청서를 접수하여 잠복결핵 산정특례 대상자로 등록, 별도의 환급 절차 없이 의료기관 및 약국에서 본인부담률 0% 적용

Q10		잠복결핵 산정특례(V010)대상자가 치료 도중 결핵 산정특례(V000)대상자로 확진된 경우 산정특례 신청 절차는?

❍ V010(잠복결핵) 대상자가 잠복결핵으로 치료 도중 해당 질환 적용 기간[시작(유효)일~상실(유효)일] 내에 V000(결핵)으로 확진 받아 산정특례 등록 신청하는 경우, 결핵 적용시작일 전일로 잠복결핵 산정특례 자격 상실 처리

❍ EDI 및 포털 등 전산 대행 등록처리 불가, 「건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호) 서식을 공단 지사로 접수

예) V010(잠복결핵) 적용기간: 2021.7.1.~2022.6.30.

V000(결핵) 적용시작일: 2021.8.1. 인 경우

→ 잠복결핵(V010) 적용기간: 2021.7.1.~2021.7.31.

결핵(V000) 적용기간: 2021.8.1.~9999.12.31.

Q11		제도 시행일 이전부터 잠복결핵 진료로 입원중인 특정기호 V010 환자의 개정 고시 시행일 전후 본인부담률 적용방법은?

❍ 고시 시행일(’21.7.1.) 이전부터 잠복결핵 진료를 위해 입원 중이었으나  제도 시행일 이후 V010 산정특례 대상자로 등록된 경우, 제도 시행일 이전 진료분은 종전 본인부담률을 적용, ’21.7.1.일부터는 산정특례 본인부담률 적용함. 이 경우, 요양급여비용 명세서는 ’21.7.1.일 전･후로 각각 구분･작성하여 분리청구함

※ 7개질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ’21.7.1.일 이후인 경우 특례적용

- 신포괄수가 입원진료 산정특례 적용기준

• V010에 해당하는 상병이 주진단에 해당하는 경우 산정특례 적용. 단, V010에 해당하는 상병이 기타진단명인 경우에는 산정특례 적용 불가

[별지 제3호의2 서식]
건강보험 (잠복결핵감염) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞 면)
산정특례번호	*공단기재사항		접수일자			*공단기재사항
수진자	① 건강보험증번호		② 가입자(세대주)
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 □ 알림톡 □ 이메일
	⑨ 주소
【요양기관 확인란】
① 진료과목		② 구분 □ 입원 □ 외래			③ 진단확진일
④ 상병명		⑤ 상병코드			⑥ 특정기호
⑦ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. TST □ 2. IGRA □ 3. 영상검사 상 활동성결핵 아님 □ 4. 도말/배양검사 상 활동성결핵 아님 □ 5. 조직학적 검사 상 활동성결핵 아님 □ 6. 기타 (□ 1.결핵 발병 고위험군 □ 2.전염성 결핵환자의 접촉자)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 요양기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
수진자와의 관계				( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
1.「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담) 2.「국민건강보험법 시행령」제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 건강보험증번호, 세대주 성명, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 이메일주소, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법을 수집·이용할 수 있습니다. - 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.

(뒷 면)

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제7조(산정특례 등록 신청 등) 제7항 및 제8항에 의해 공단에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 요양기관 수진자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 수진자가 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 수진자 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 등

8. 산정특례 등록 이후 모든 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【수진자】

①,② : 산정특례 등록 신청인의 건강보험증번호와 건강보험증 가입자(세대주)명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 이메일주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(알림톡 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다.

【요양기관 확인란】

① : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

② : 요양기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

③ : 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.

④,⑤,⑥ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑦ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재하시기 바랍니다.

- (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

건강보험 잠복결핵감염 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 잠복결핵 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화

2. 잠복결핵감염 산정특례 등록대상

- 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]의 잠복결핵감염 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 잠복결핵감염자

3. 산정특례 등록 후 해당 잠복결핵감염으로 진료 받는 경우 본인부담률 : 0%

※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간 : 등록일로부터 1년(단, 적용기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단 하에 적용기간 6개월 연장 가능)