<붙임>

약국 착오청구 유형 및 주요 사례 내용

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청구오류 전산 확인에 따른 착오청구 사례는 전국 8만여 요양기관 중 사후관리 과정에서 착오 청구사실이 확인되어 전산점검 대상으로 선정, 착오청구 확인절차에 따라 확인된 착오청구 사례를 기준으로 제공

동일한 처방전교부번호로 이중청구

유형1

< 점검내용>

동일한 요양기관에서 발행된 동일 처방전교부번호에 의해 중복 조제된 약국 요양급여비용 이중청구 여부 확인(동일약국 또는 타약국 간)

	< 착오청구 사례 >
A약국에는 처방전이 없고 B약국에만 원본처방전이 있는 경우 : 가입자 오○○(여, 67세)가 A약국에 처방전을 접수하였다가 약품이 없는 등의 사유로 조제약을 받지 않고 B약국을 방문하여 조제 받았음에도 A약국에서 전산접수 내용을 삭제하지 않고 청구

확인사항		조제내역 없이 방문 사실만 있었던 환자에 대해 조제내역이 없음에도 청구 담당자가 접수 건을 그대로 청구 자료로 등록하여 비용이 발생한 착오 청구 사례입니다 … 전산청구 시 한번만 더 확인

요양기관 대표자 부재기간 중 요양급여비용 청구

유형2

< 점검내용 >

요양기관의 대표자가 입원이나 해외 출국기간으로 부재중임에도 해당 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용 확인

	< 착오청구 사례 >
무면허자인 간호사가 진료 및 원외처방전 발급 : ○○의원 대표자 정○○(60세, 일반외과 전문의)는 본인의 입원기간(2011.7.29.~ 7.31.) 중인 2011.7.30. ○○의원에 내원한 고혈압․당뇨 등 장기만성질환자 14명에게 본인이 입원한 병실에서 ○○의원 간호사에게 전화로 혈압, 혈당을 체크하도록 지시하고 이전의 진료기록에 처방된 대로 반복 처방 후 청구

확인사항		의료법 제3절 의료행위의 제한 제27조(무면허 의료행위 등 금지) ① 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다 … 의료인 아니면 의료행위는 아니 됩니다.