구입-청구약가 사후관리 관련 안내

(대한약사회, ‘19.8.14)

□ 구입약가 모니터링의 개념

○ 요양기관(약국, 의료기관 등)이 청구한 약품비를 지급한 후, 공급업체의 보고내역을 근거로 분기 가중평균가와 요양기관 구입약가(청구단가)를 비교하여 상이 건에 대하여 점검 후 최종 구입약가를 확정

□ 2019년도 2차 정기조사 개요

○ 구입약가-청구약가 차이 의약품 구입분기 및 청구 적용기간

○ 공급분기 : 2018년 1/4분기

○ 조제년월 : 2018.5월 ~ 2018.7월

○ 사후관리 대상기관 구분 및 시·도지부, 약국 조치사항

구분	정산제외 약국	서면(요양기관포탈)확인 약국
대상기관	시도지부별 대상약국 명단 참조	심평원에서 해당약국에 이메일, 팩스 또는 문자로 개별통보
착오청구 확인경로	심평원 요양기관 업무포탈 (http://biz.hira.or.kr) / 진료비청구 / 의약품관리 / 구입약가 / “불일치 의약품안내 메뉴” 에서 가격 차이가 나는 의약품 확인 가능 (조회조건 : 연도 2019, 차수 1로 선택 후 조회) (“별첨3” 참고)	심평원 요양기관 업무포탈 (http://biz.hira.or.kr) / 진료비청구 / 의약품관리 / 구입약가 / “구입약가 확인 메뉴” 에서 가격 차이가 나는 의약품 확인 가능 (조회조건 : 연도 2019, 차수 1로 선택 후 조회) (“별첨4” 참고)
약국 조치사항	착오청구 내용 확인 후 종료 공급가 신고 오류인 경우 : 공급업체에 해당사실 확인 및 소명 요청(선택사항) 약국 착오청구인 경우 : 추후 청구 시 주의요망	착오청구 내용 확인 후 - 공급가 신고 오류인 경우: 거래명세서 등 증빙자료 첨부 - 약국 착오청구인 경우: ‘공급신고 맞음’으로 확인
차액 정산여부	차액 정산 없음	약국 착오청구 건에 대해 구입-청구약가 차액 정산 (*행정처분 없음)
확인 기간	2019.8.9.(금).~8.23(금)
시·도지부조치사항	지부별 대상약국에 구입약가 확인 안내	서면확인 약국 문의 시 안내

□ 기타

○ 구입약가-청구약가 착오청구 발생 예

구입약가-청구약가 착오청구 발생 경우(예시)

1) 약국에서 구입약가 청구를 올바르게 했으나, 공급업체(제약, 도매)에서 공급신고를 잘못하여 차이가 발생한 경우 → 거래명세서 등 소명자료 첨부

예) 공급업체의 실수로 대금결제 조건에 따른 비용할인을 공급가에 반영

2) 보험 상한가보다 낮은 일반약을 구입하여 보험가로 착오청구한 경우 → 확인 후 정산

3) 청구프로그램 약가 업데이트 누락으로 약가가 제대로 반영되지 않는 등 약국의 청구가격 입력 오류로 착오청구가 발생한 경우  → 확인 후 정산

(붙임 1) 올바른 약제비 청구를 위한 안내문

(붙임 2) 정산제외약국 명단(시·도지부별)

(붙임 3) 정산제외약국 불일치 내역 확인방법 안내

(붙임 4) 서면확인약국 불일치 내역 확인방법 안내