차상위 본인부담경감대상자 요양급여비용 청구 다빈도 Q&A

Q1		청구한 요양급여비용이 차상위 자격불일치 사유로 반송 되었습니다. 이것이 무엇인가요?
A1		➜ 2017-11-01차수부터 요양급여비용 지급 전 차상위 자격에 대한 전산점검을 실시하고 있습니다. 명세서에 기재된 수진자 자격이 공단의 차상위 자격과 불일치할 경우 요양급여비용이 지급되지 않고 반송되므로 보완청구 하셔야 합니다.

Q2		요양급여비용을 지급하기 전에 차상위 자격을 점검하는 이유는 무엇인가요?
A2		➜ 보건복지부 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 지침에 근거하여 차상위 자격을 점검하고 있습니다. ➜ 차상위 본인부담경감 대상자는 차상위 유형(종별)에 따라 진료비 본인부담금이 경감되며, 경감액은 공단부담금에 포함되어 공단에서 지급한 후, 국고와 정산하므로 정확한 지급관리가 필요합니다.

Q3		심평원에서는 심사결정이 났는데, 공단에서 반송하는 이유는 무엇인가요?
A3		➜ 요양급여비용은 청구(요양기관 → 심평원) ⇨ 심사 후 심사결과통보(심평원→ 공단, 요양기관) ⇨ 차상위 자격점검(공단) ⇨ 지급(공단)의 절차로 진행 ➜ 심평원은 요양급여기준 심사, 공단은 자격을 점검합니다.

Q4		차상위 자격불일치에 대한 보완청구 시 사유코드는 무엇인가요?
A4		➜ 사유코드는 “35번”(심사결과통보 후 국민건강보험공단의 지급불능건)입니다. “84번”은 공단 반송 중 차상위 자격불일치를 의미하는 세부코드 입니다.

Q5

차상위 대상자의 요양급여비용 청구는 어떻게 해야 하나요?

A5

➜ 차상위 대상자의 요양급여비용 청구는 일반 건강보험 진료분과 동일합니다.

➜ 단, 차상위 본인부담경감대상자 진료분 구분을 위하여 ‘공상 등 구분’란에 다음 표의 코드를 반드시 기재합니다.

요양기관 정보마당		요양급여비용 청구명세서 작성 시
특정 기호	장애 여부	공상 등 구분	대 상 자
C	-	C	차상위 희귀·중증질환자
E	N	E	차상위 만성·18세 미만자
	Y	F	차상위 장애인 만성·18세 미만자

➜ 각종 진료수가, 요양기관 종별 가산율 등 요양급여비용은 건강보험 적용방법에 따라 산정하여 작성합니다.

➜ ‘공상 등 구분’이 요양기관의 청구프로그램에 따라 ‘종별’로 보일 수 있습니다.

Q6		차상위 자격불일치로 반송된 수진자에 대한 자격확인을 하고 싶습니다. 어디에서 확인해야 할까요?
A6		➜ 요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr) 상단의 ‘자격확인’ ⇨ ‘수진자 자격확인’ ⇨ 수진자 인적사항 입력 후 조회 ⇨ ‘차상위 본인부담경감대상 자격확인’ 문구를 선택하면 차상위 자격조회가 가능합니다. ➜ 차상위 본인부담경감 대상자일 경우에만 ‘차상위 본인부담경감대상 자격확인’ 문구가 나타나며, 아닐 경우 나타나지 않습니다. ➜ 요양기관에서 사용 중인 청구 프로그램에서 차상위 자격이 요양기관정보마당과 다르게 조회되거나, 이로 인해 착오청구 및 반송된 경우에는 해당 프로그램 업체에 문의하시기 바랍니다.

Q7		요양기관정보마당의 수진자 자격조회에서 장애인 정보가 ‘Y / N’으로 표기되는데 장애기간(FROM~TO)을 보여주면 안되나요?
A7		➜ 2015.10.1.부터 개인정보 문제로 차상위 본인부담경감대상자 장애인 정보는 장애기간(FROM~TO)이 아닌 진료개시일 기준 장애등록 여부 ‘Y/N‘으로 제공됩니다.

Q8		차상위 자격불일치로 반송된 내역을 확인하고 싶습니다. 어떻게 확인해야 할까요?
A8		…방법1 …방법2 방법1) ➜ 요양기관정보마당 ⇨ 요양급여 ⇨ 요양급여비지급 ⇨ 차상위자격불일치반송내역(2017~2019)에서 확인이 가능합니다. 방법2) ➜ 요양기관정보마당 ⇨ 요양급여 ⇨ 요양급여비 지급 ⇨ 지급내역 ⇨ 해당 지급내역 우측 'X' 모양 아이콘 선택 후 해당 진료 건에 대한 접수번호 또는 지급일자 등으로 조회하여 반송내역 확인이 가능합니다. ➜ 해당 진료 건에 대한 ‘접수일자’ 또는 ‘지급일자’ (최대 3개월 기간별 조회가능) 또는 접수번호 등으로 조회하시면 됩니다.

Q9		차상위 자격불일치 또는 사전점검 반송여부를 문자(SMS)서비스로 받고 싶은데 어떻게 신청해야 하나요?
A9		➜ 요양기관정보마당에 로그인 하신 후 왼쪽 상단 기본정보 ⇨ 문자서비스 신청서에서 신청해주시면 됩니다. 등록된 전화번호 변경 시에도 이 메뉴를 이용하시면 됩니다.

Q10		차상위 자격불일치로 반송된 진료 분에 대하여 보완청구를 하고 싶습니다. 어떻게 하면 될까요?
A10		➜ 차상위 자격불일치로 공단에서 반송된 진료 분은 명세서를 수정하여 심사평가원에‘보완청구’하시면 됩니다. ➜ 정보통신망 및 전산매체(EDI)로 청구하는 경우 ▸ (심사청구서 청구구분코드)“1, 보완청구” ▸(사유코드) “35, 심사결과통보후 국민건강보험공단의 지급불능건” ▸ (기타 기재사항) 원청구서의 접수번호, 명세서일련번호 등 ➜ 서면으로 청구하는 경우 ▸ 심사청구서와 명세서 우측 하단 여백에 적색으로“보완청구”표기하고 기타 기재사항은 전산매체(EDI) 청구 방법과 동일하게 작성 ➜ 기타 청구방법 등에 관한 자세한 사항은 심사평가원, 요양기관에서 사용 중인 청구프로그램에 관한 사항은 해당업체에 문의하시기 바랍니다.

Q11		심사평가원 반송 건은 요양기관포털(심평원제공)에서 바로 확인 및 보완청구가 가능한데 공단에서 반송된 건도 요양기관포털에서 바로 가능한가요?
A11		➜ 공단 반송 건은 요양기관포털(심평원 제공)에서 확인은 가능하나 보완청구는 불가능합니다. 그러므로 보완청구는 요양기관의 청구프로그램을 이용하여 하시면 됩니다. 반송 건 확인 질문(Q8), 보완청구 질문(Q10)의 답변을 참조하시기 바랍니다.

Q12		공단에서 차상위 자격불일치로 반송된 건에 대하여 보완청구하면 요양급여비용 지급까지 얼마나 소요되나요?
A12		➜ 심사평가원으로부터 요양급여비용 심사결과를 통보받아 사전점검 후 지급이 이루어지므로 청구일로부터 통상적으로 약 22일정도 소요됩니다.