보험청구 시 수진자 자격확인 주의 안내

대한약사회(2019.7.30.)

1. 보험공단은 건강보험 자격 불일치 청구 건에 대한 요양급여비용 지급 전 전산점검을 실시하며, 자격 불일치 청구건에 대해서는 요양급여비용 “지급불능” 처리를 하고 있습니다.

2. 이는 약국에서 처방조제 시 ‘수진자 자격조회’를 실시하지 않아 발생하는 것으로, 약국에서는‘수진자 자격조회’를 통한 환자의 건강보험 자격여부를 확인하여야 합니다.

3. 상기 사유로 보험공단에서 지급보류 된 요양급여비용은 보험공단 요양기관정보마당 ‘지급불능 보류내역’에서 확인할 수 있으며, 필요한 경우 재청구를 진행할 수 있음을 알려드립니다.

주요 지급불능 코드(사유)

❍ 지급불능코드: 35 (심사결과통보 후 국민건강보험공단의 지급불능건)

❍ 세부코드

- 83 (건강보험 무자격자 진료비)

- 84 (차상위 자격 불일치)

- 87 (보험료 체납후 급여제한 진료비)

지급불능 반송내역 확인 방법

❍ 요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr) → 요양급여 → “지급불능 보류내역” 조회

* 지급내역 “상세보기”를 통해서도 조회 가능(‘X’ 표시 → 지급불능, 보류내역)

지급불능 사유별 조치사항

지급불능 사유	약국 조치사항
건강보험 무자격자 진료비(83코드)	건강보험 자격(조제시점) 확인 후 재청구(보완/누락청구) 진행 * 무자격으로 확인된 경우 환자에게 공단부담금 징수
차상위 자격 불일치(84코드)	차상위 자격(조제시점) 확인 후 재청구(보완/누락청구) 진행 * 본인부담금 차액 → 환자에게 환급 필요 ** 약국프로그램에 고객정보 수정 시 적용일자를 조제일 전으로 적용
보험료 체납후 급여제한 진료비(87코드)	급여제한자(조제시점) 여부 확인 후 급여제한자 청구방법에 따라 청구 * 환자에게 요양급여비용 100% 징수

추가 안내사항

❍ 자격불일치로 인한 지급불능 재발 방지를 위해 약국 청구프로그램 수진자 자동조회를 실행하시기 바랍니다.

※ 설정방법(Pharm IT3000): 환경설정 ⇒ 개별환경설정 ⇒ 조제환경설정 에서 수진자 자동조회를 적용

❍ 국민건강보험법에 따른 보험급여비용을 받을 수 있는 권리의 기한은 3년입니다. 소멸시효로 인한 재청구 권리가 상실되지 않도록, 각 기관의 “지급불능 내역”의 발생 여부를 다시 한번 확인하여 주시기 바랍니다.