요양비 청구 제도개선 사항 안내 (2차, 2021.7.21.)

1. 제도개선 개요

○ (배경) 국민건강보험법 개정으로 요양비를 가입자나 피부양자 뿐 아니라 준요양기관에서도 청구가 가능해짐 (2021.6.30.부터 시행)

○ (적용대상) 2021년 6월 30일 이후 요양비 급여품목을 구입 또는 대여한 경우부터 적용

* 2021년 6월 30일 이전에 요양비 급여품목을 구입 또는 대여하는 경우는 법령 개정 전 청구방식으로 운영

「국민건강보험법」일부개정법률 제17772호 공포(2020.12.29.) … 2021. 6. 30. 시행
제49조(요양비) 제3항	‣ 가입자나 피부양자의 위임을 받은 준요양기관이 공단에 요양비의 지급을 직접청구할 수 있는 근거 신설
제57조(부당이득의 징수) 제1항	‣ 속임수나 부당한 방법으로 보험급여를 받은 준요양기관에 대한 부당이득 징수 및 연대납부의무 부과 근거 마련
제96조의3(서류의보존) 제3항	‣ 요양비를 직접 청구한 준요양기관의 청구서류 보존의무 부여 (요양비를 지급받은 날부터 3년간)
제104조(포상금) 제1항	‣ 속임수나 부당한 방법으로 보험급여를 받거나 수급자가 보험급여를 받게 한 준요양기관 신고 시 포상금 지급 근거 마련

2. 주요 용어의 정의

○ (수급권자) 국민건강보험법(이하 건보법) 제49조1항에 따라 공단으로부터 요양비를 지급받을 권한이 있는 가입자 또는 피부양자

* 이하 동 안내문에서는 수급권자인 가입자 또는 피부양자를 ‘환자’라고 약칭 함

○ (수급자) 건보법 제49조1항 및 제3항에 따라 실제 공단으로부터 요양비를 지급 받은 수급권자 또는 준요양기관

○ (준요양기관) 건보법 제49조1항에 따라 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관

* 건보공단에 등록한 의료기기 판매·임대업소 및 의약품 판매업소 등

○ (준요양기관 대리청구) 환자(수급권자)가 요양비를 전액 수급하나 준요양기관이 요양비 지급 신청을 대신 하는 경우

○ (준요양기관 직접청구) 환자(수급권자)는 본인부담금만 납부하고 준요양기관이 요양비 지급을 신청하고 요양비를 수급하는 경우

3. 요양비 지급 청구 개요

□ 청구주체

① 가입자 또는 피부양자 ( = 수급권자 = 환자)

② 가입자 또는 피부양자 ( = 수급권자 = 환자)의 가족*

* 수급권자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존·비속, 형제자매, 직계비속의 배우자

③ 가입자 또는 피부양자(= 수급권자 = 환자) 및 그 가족이 위임하는 경우 준요양기관이 대리청구 또는 직접 청구 가능

□ 청구방법

○ 서면청구 또는 전산청구 모두 가능

- (서면청구) 우편, 방문 통해 청구

- (전산청구) 환자 및 그 가족은 ‘국민건강보험공단 홈페이지’
준요양기관은 ‘요양기관 정보마당’

□ 청구 시 제출서류

① 환자 또는 그 가족이 청구

- 처방전, 세금계산서 또는 현금영수증(신용카드 매출전표)

② 준요양기관이 대리청구

- 처방전, 세금계산서 또는 현금영수증(신용카드 매출전표)

③ 준요양기관이 직접청구

- 처방전, 세금계산서, 현금영수증

❚ 세금계산서 작성방법 ❚

❖ (금액) 요양비 제품 판매금액 총액이 아닌 ‘공단부담금액(부담율 50~90%)’을 기재

❖ (내용) 세부 품목별로 기재할 필요 없이 전체 품목을 묶어서 기재 가능

* 다만, 전산 청구(전산 청구서에 품목별 세부내역 기재)가 아닌 서면청구인 경우에는 세금계산서 또는 현금영수증(카드전표)에 품목별 세부 내역 기재 필요

- 서면청구 시 세금계산서 또는 현금영수증에 품목별 세부 내역이 기재되지 않은 경우 세부내역이 기재된 별도의 거래명세서 제출 필요

< 개선 전후 세금계산서 기재방식 비교(예시) >

예시1

예시2

품목	규격	수량	단가
채혈침 외 2종	50	1	75,000

품목	규격	수량	단가
당뇨소모성재료	50	1	75,000

□ 서류보관

○ 서면청구인 경우 건강보험공단이 보관

○ 전산청구인 경우 전산시스템에 입력된 것으로 서류보관 인정

* 준요양기관 등은 사무공간 등에 별도로 관련 서류를 보관하지 않아도 됨

❚ 요양비 법령개정에 따른 청구절차 개선 전․후 비교 ❚

구분	변경 전	변경 후
청구주체	① 환자 또는 그 가족 ② 환자 또는 그 가족의 신청에 따라 준요양기관에 요양비 직접지급 가능	① 환자 또는 그 가족, 환자 또는 그 가족이 위임하는 경우 준요양기관이 공단에 직접 청구 가능 ② (삭제)
청구방법	‣ 서면청구(우편, 방문, 팩스)	‣ 서면청구 및 전산청구* 병행 * (환자/가족) 국민건강보험공단 홈페이지, (준요양기관) 요양기관정보마당
서류보존	‣ 국민건강보험공단	‣ (서면청구) 국민건강보험공단 ‣ (전산청구) 준요양기관 서류보존 불필요

□ 요양비 전산청구 및 청구내역 확인

구분	청구방법
개인 (환자/가족)	‣ 국민건강보험공단 홈페이지를 통해 요양비 청구 및 청구내역 확인 - 공단 대표 홈페이지를 통해 인증서 로그인 후 청구등록 및 조회 - (경로) 홈페이지(https://www.nhis.or.kr) > 민원여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 요양비청구 > ① 요양비청구등록(‘요양비청구등록’ 바로가기), ② 요양비청구내역조회(요양비청구내역조회’ 바로가기) - (가족의 범위) 환자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자 ※ 모바일(앱/웹)은 청구 및 위임내역조회만 가능함 ※ 전산청구 건 외 서면청구된 자료도 조회 가능(수급자 정보로 조회)
준요양기관	‣ 요양기관정보마당을 통해 요양비 청구 및 청구내역 확인 - 최초 이용 시 요양기관정보마당 준요양기관 회원가입 및 인증서 로그인 후 청구등록 ※ 약국 중 이미 회원가입이 되어 있는 경우, 회원정보변경(준요양기관 회원 추가등록) 후 이용 - 환자 또는 가족의 위임을 받은 경우에만 요양비 전산청구가 가능함에 유의 - (경로) 요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr) > 요양비 > ① 요양비 청구등록, ② 요양비청구내역조회 ※ 2021. 6. 25.부터 당뇨병 소모성재료 웹EDI 청구메뉴 사용불가 ※ 전산청구 건 외 서면청구된 자료도 조회 가능(수급자 정보로 조회)

4. 준요양기관에 대한 위임 절차

□ 위임절차

① (서식) 요양비 지급 청구 위임장  * 건보법 시행규칙 별지 제19호의6서식

② (구비서류)

- 위임하는 사람의 신분증 사본 1부

- 위임받는 준요양기관 대표자 신분증 또는 사업자등록증 사본 1부

③ (제출방법) 수급권자 또는 가족이 공단 지사로 우편, 팩스, 방문 제출

- 위임정보가 공단 전산에 입력되어 있어야 준요양기관이 요양비를 직접(대리)청구 가능

* 현재는 전산시스템을 통한 위임장 제출은 불가하나, ’요양기관 정보마당‘을 통해 준요양기관이 위임장 직접 등록 및 제출이 가능하도록 시스템 개선 중으로 완료 시 별도 안내 예정임.

④ (절차)

환자(수급권자) 또는 가족 (위임하는 사람)	➡	공단 지사	➡	준요양기관 (위임받은 경우)
청구위임장을 공단에 제출 (준요양기관에 청구 위임)		청구위임장 접수 및 입력 (우편, 팩스, 방문 접수)		전산청구 또는 서면청구

□ 위임기간

○ 최장 2년 가능 (2년 만료 후 자동해지 되므로 갱신 신청 필요)

- 1개의 요양비 종별에 대해 다수의 기관에 중복위임 가능

※ (예시) 홍○○이 당뇨병 소모성재료에 대해 A약국 및 B약국에 중복 위임 가능

- 1개의 기관에 대해 여러 종류의 요양비 청구위임 가능

※ (예시) 홍○○이 A기관에 당뇨병 소모성재료, 연속혈당측정기 등 중복 위임 가능

□ 위임내역 확인

○ 준요양기관, 환자 및 가족은 인증서 로그인 후 조회

- (준요양기관) 요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr) → 요양비 → 요양비 청구위임 내역조회

- (환자, 가족) 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr) → 민원 여기요 → 개인민원 → 보험급여 → 요양비청구 → 요양비 청구위임내역조회 → ‘요양비청구위임내역’ 바로가기

5. 시행 유예기간 안내

○ (대상) 2021년 6월 30일부터 8월 31일까지 요양비 급여품목을 구입 또는 대여한 경우

○ (내용) 위임장을 제출하지 하지 않아도 요양비 급여 청구 가능

* 단, 유예기간 종료 후 신규 급여 청구권에 대해서는 위임장 제출 필요

○ (조건) 서면청구(우편, 방문)만 가능

* 다만, ’요양기관 정보마당‘을 통해 위임장 제출 없이 전산 청구할 수 있도록 개선되면 전산청구만 가능하며 추후 별도 안내 예정

○ (적용기간) 2021년 9월30일*까지 공단지사에 청구한 건에 적용

* ‘우편’은 우체국 소인일, ‘방문’을 방문접수일 기준

6. (참고) 제도시행 이전 건에 대한 적용

○ (대상) 2021년 6월29일까지 요양비 급여품목을 구입·대여한 경우

○ (청구방법) 법령 개정 전 방식에 따라 서면청구(우편, 방문)만 가능, 위임장 제출 불필요

* 한편, 6월29일까지 구입 또는 대여한 건에 대해서도 전산시스템으로 위임장 제출 없이 청구할 수 있도록 전산시스템 개편 중으로 추후 별도 안내 예정

○ (적용기간) 2021년 9월30일*까지 공단지사에 청구 필요

* ‘우편’은 우체국 소인일, ‘방문’을 방문접수일 기준

** 2021년 9월30일까지 청구하지 않은 경우 위임장을 제출하지 않으면 급여지급이 어려울 수 있음

< 기존 안내문과 금번 개정 안내문 주요내용 비교 >

구분	기존 안내문	개정 안내문
세금 계산서	▪ 세금계산서에 품목별 세부내역 작성	▪전산청구 시에는 세금계산서에 총 구입 품목을 합산 기재 가능
거래 명세서	▪ 세금계산서 또는 현금영수증에 세부내역이 없는 경우 거래명세서 제출	▪전산청구 시에는 별도 거래명세서 제출 불필요
서류보존	▪ 준요양기관은 3년간 청구서류 보관	▪전산청구 시 전산시스템에 제출한 청구자료로 서류보존 인정 (준요양기관이 별도 보관 불필요)
유예기간	▪ 2021년 6월30일 이전 요양비 급여 품목 구입 또는 대여건에 대해 1달간 시행 유예 (위임장 미제출)	▪2021년 6월30일 이전 청구 건은 당연 이전 청구방식 적용 (기존 위임장 유효기간 인정)
		▪2021년 6월30일부터 8월31일까지 요양비 급여품목 구입 또는 대여한 경우 위임장 미제출 (단, 전산시스템 개편 완료 후 별도 안내 시까지는 서면청구한 경우에 한함)