【환자 외의 자가 조제기록부 열람 및 사본발급 요청 시 확인 서류】

요청인		환자 배우자 등	환자 지정대리인	환자 법정대리인	환자 의식불명 시 환자 배우자 등
제출서류	환자본인 동의서	○	○	○	X
	환자본인 신분증	○	○	○	○
	요청인 신분증	○	○	○	○
	친족관계 증명서류	○	X	X	○
	지정대리권 증명서류	X	○	X	X
	법정대리권 증명서류	X	X	○	X
	의식불명 등 증명서류	X	X	X	○

환자 배우자 등	‣ 배우자 ‣ 직계존속(부모, 조부모) ‣ 직계비속(자, 손자) ‣ 배우자의 직계 존속(시부모, 장인, 장모) ‣ 형제자매(환자의 배우자 및 직계존속․비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없는 경우에만 한정)
동의서	환자가 자필서명한 것으로 별지 동의서 이용 (환자가 만 14세 미만인 경우 환자의 법정 대리인 작성 가능)
신분증	주민등록증, 여권, 운전면허증 등 (단, 17세 미만은 제외)
친족관계 증명서류	가족관계증명서, 주민등록표 등본
지정대리권 증명서류	환자가 자필 서명한 것으로 별지 위임장

■ [별지 제1호서식]
조제기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	약국의 명칭
	조제기간
	열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유
본인은 상기 신청인( )이 「약사법」 제30조제3항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2에 따라 본인의 조제기록을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제2호서식]
조제기록 열람 및 사본발급 위임장
수임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주소
위임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
위임인은 「약사법」제30조제3항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2에 따라 「조제기록 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]