[서식]

처방전 접수 및 의약품 수령 위임장
환자 정보	성명
	주소		연락처
환자보호자 정보	성명		환자와의 관계
	주소		연락처
요양시설	시설명		시설장(대표)
	주소		연락처
대리인 (요양시설 직원)	성명		소속
	주소		연락처
	※ (요양시설의 장)은 의약품을 수령하는 대리인(직원)이 의약품의 투약을 담당하는 직원임을 보증함. 대표자 성명 : (서명 또는 날인)
위임 내용
위임인(환자 또는 환자보호자)은 상기 대리인에게 다음의 행위에 대해 위임합니다. - 다 음 - ○ 위임 행위 1. 원외처방전의 약국 접수 관련 행위 2. 조제의약품 수령 및 약사의 복약지도(구두 또는 복약지도서) 접수 행위 ○ 위임 기간 : 위임일로부터 ( )년간 년 월 일 환자 또는 환자보호자 성명 : (서명 또는 날인) (환자와의 관계 : )