(조제용)어린이타이레놀현탁액 환불대장(도매상 제출용)

연 번	환자명	투약량(ml)	환불금액 (투약량×18원)	연락처 (전화번호 뒤 4자리만 기재)
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합계

※ 작성요령

① 약국관리 프로그램을 활용하여 환자 조제내역 확인

② 타이레놀현탁액 총 투약량 확인

③ 환불금액 계산(투약량 × 18원)

④ 연락처는 환불을 받아간 보호자의 전화번호 뒤 4자리만 기재

⑤ 약국과 도매상 담당자가 각각 서명하여 1장은 약국 보관, 1장은 도매상 전달

- 약국의 상호, 대표자 성명이 들어간 스템프 활용

(판매용)어린이타이레놀현탁액 환불대장(도매상 제출용)

연 번	환불금액/1병	수 량	금 액	비 고
1	약국용 5,500원
2	편의점용 6,500원
합계

※ 작성요령

① 환자의 인적사항을 별도로 기재하지 않고, 환불금액별로 종합하여 기재합니다.

- 약국에서 구입한 의약품은 5,500원

- 편의점에서 구입한 의약품을 약국에서 환불해 준 경우 6,500원

② 비고란에는 환불조치한 영수증 또는 시럽병의 총수량을 기재합니다.

③ 합계의 수량과 영수증 또는 시럽병의 합계는 동일해야 합니다.

④ 약국과 도매상 담당자가 각각 서명하여 1장은 약국에 보관하고 1장은 도매상에 전달합니다.

- 약국의 상호, 대표자 성명이 들어간 스템프 활용

(작성예시)

연 번	환불금액	수 량	금 액	비 고
1	약국용 5,500원	10	55,000원	영수증 3, 시럽병 7
2	편의점용 6,500원	2	13,000원	영주증 2
합계		12	68,000원	영수증 5, 시럽병 7