고가약 대체청구 관련 약국 소명자료 작성 지침

*  절대로 조제하지 않은 약을 청구하지 마시기 바랍니다. *

1. 건강보험심사평가원에서는 데이터 마이닝 기법을 이용하여 공급자(도매상,제약회사)로부터 매월 보고받고 있는 의약품 공급 내역과 약국의 청구 내역을 비교하여 고가약 부당청구로 의심될만한 개연성이 높은 약국을 방문하여 확인할 예정(현지조사)

2. 저가약으로 조제를 하고 고가약으로 청구했다고 의심되는 분기에 대한 적극적 해명이 이루어지지 못할 경우 해당 부분 청구액 환수와 더불어 약사법상 행정처분으로 이어질 수 있으므로, 일선 약국에서는 이러한 불이익을 당하지 않도록 사전 대비가 필요함

3. 소명자료 제출과 함께 대체조제 시 의사 및 환자에게 고지하였는지 여부에 대한 확인서 제출도 요구하고 있으므로 평소 대체조제 시 의사 및 환자에 대한 고지 필수

4. 약국에서 준비해야할 소명자료

1) 소명 요청을 받은 당해 분기나 이전 분기(대략 3년 전까지)에 소명대상 의약품(고가약)을 사입 하였다는 거래명세서 등의 증빙자료(거래명세서 보존기간 5년)

2) 거래명세서가 없는 경우에는 거래 도매상에 거래명세서 요청하여 자료    준비

3) 다른 약국에서 의약품을 구입한 경우 약국간 거래 확인서(첨부양식 활용)   작성

※ 심평원에 의약품 공급데이터가 누락되는 사례와 약국이 해야 할 내용

1) 재고소진 등으로 인근 약국에서 의약품을 소량 구매한 경우

2) 폐업한 약국에서 의약품을 양수받은 경우

3) 도매상을 통하여 다른 약국에서 필요한 약국을 구해오도록 요청한 경우

4) 소사장제로 운영되는 도매상과 거래 시 그 직원이 다른 도매상에서 구입   해온 후 수기로 거래 명세서에 적어 온 경우 ⇒ 공급내역이 보고되는지    확인 필요.

☞ 상기 1).2).3) 은  약국간 거래 확인서(별첨자료)를 작성‧보관하여야

하며,  이를 근거로 의약품 사입 근거로 인정받을 수 있음

▣ 다만, 아래의 경우는 의약품 사입근거로 인정받을 수 없으니 주의 요망

제약회사 영업사원이 의약품을 반품 받은 후 회사에 정상 반품하지 않고 반품 금액만큼 다른 의약품으로 상계처리 하거나 다른 약국에서 반품 받은 의약품을 구입하는 경우