(별지 제19호 서식)

약국

직접조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	요양급여(의료급여)비용명세서 □ 건강보험 □ 의료급여	요 양 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		증번호 (보장시설기호)
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		의료급여종별구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
증상분류기호	조제투약일	요양급여일수 (투약일수포함)
				일
증 상 :
조 제 투 약 내 역
약 품 명	단 가	1일 투약량	총투약일수	금액(원)
특정 내역
구 분	금 액	※ 심 사 내 역
1.약 가	원	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2.조 제 료 등	원
3.의 약 품 관 리 료	원
4.요 양 (의 료 )급 여 비 용 총 액	원
			감I				감I
5.본 인 일 부 부 담 금	원
			감II				감II
6.청 구 액	원
			증I				증I
			증II				증II
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

주 : ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

190mm×268mm(타자용지)

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(별지 제20호 서식)

약국

처방조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여(의료급여)비용명세서 □건강보험 □의료급여 □산재공단 □보훈공단	요 양 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		증번호 (보장시설기호) (산재성립번호)
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		공상등 구분 (의료급여종별구분)		명 칭
수 진 자 성 명			-
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고 (재해발생일자)
						일
조 제 투 약 내 역
코 드	약 품 명	조제구분	단가	1일투약량	총투약일수	금액(원)
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	비 고
특정 내역
구 분	약가(I)	조제료등(II)	※ 심 사 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료 복약지도료,	원원원	원원원
구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
	원
⑤ 소 계(①～④)
⑥의약품관리료		원
2. 소 계	원	원
3.요양(의료)급여비용총액	원				감I				감I
			감II				감II
4. 본 인 일 부 부 담 금	원
			증I				증I
5. 청 구 액	원
			증II				증II
일련번호		※ 심사조정		계				계
수진자 일련번호	-

다중바코드

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 30%감면보훈대상자:3, 50%감면보훈대상자:5, 60%감면보훈대상자:6, 군인가족등:8, 군인등의

군요양기관이용시:9)를 기재합니다.

3 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4)를 기재합니다.

4. 산재인 경우에는 증번호란에 산재성립번호, 비고란에 재해발생일자, 처방전교부기관기호란에 산재지정의료기관기호를 기재합니다.

5. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다.

190mm×320mm(타자용지)

요양급여비용심사청구서․명세서 서식 규격

연번	서 식 명	서식 번호	활자 색채	용지의 크기		서식 실제크기		인쇄의 면	지질 및 정량		서식매수
				수작업 용 지 (㎜)	전산용지 (inch)	수작업 용 지 (㎜)	전산용지 (inch)		수작업 용 지	전산 용지
1	요양급여비용 심사청구서	GI01	녹색	190×268		170×220		단면	타자 용지		2매
2	요양급여비용 명세서 (의과입원)	GI02	남색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	타자 용지	전산 용지	1매
3	요양급여비용 명세서 (의과외래)	GI03	녹색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	타자 용지	전산 용지	3매 (일자별, 정액,정율)
4	요양급여비용 명세서 (치과입원)	GI04	흑색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	타자 용지	전산 용지	1매
5	요양급여비용 명세서 (치과외래)	GI05	갈색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	타자 용지	전산 용지	3매 (일자별, 정액,정율)
6	요양급여비용 명세서 (조산원 입원)	GI06	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	타자 용지	전산 용지	1매
7	요양급여비용 명세서 (보건기관 입원)	GI07	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	타자 용지	전산 용지	1매
8	요양급여비용 명세서 (보건기관 외래)	GI08	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	타자 용지	전산 용지	2매
9	요양급여비용 명세서 (한방입원)	GI012	흑색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	타자 용지	전산 용지	1매
10	요양급여비용 명세서 (한방외래)	GI013	흑색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	타자 용지	전산 용지	3매 (일자별, 정액,정율)
11	요양급여비용 명세서 (약국직접조제)	GI20	녹색	190×268	8×12	170×220	7×10	단면	타자 용지	전산 용지	1매
12	요양급여비용 명세서 (약국처방조제)	GI21	남색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	타자 용지	전산 용지	1매

(별지 제9-1호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③ 전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥ 우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧주민등록번호		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용총액	⑬본인일부부담금	⑭청구액	⑮차등수가 청구액	본인부담상한액 초과금총액
계
의과	입원	1
외래	2
치과	입원	3
외래	4
한방	입원	5
외래	6
조산	7
DRG	10
	종합병원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한방
	차등수가 적용기준	차등지수	진료일수
	.										.
국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인) 건강보험심사평가원장 귀하 국민건강보험공단이사장 귀하 다중바코드 출력부분

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2.  종합병원이상 요양급여비용명세서의 진료분야별 분리 청구시 해당 진료분야 구분란에 표시(○)하여야 합니다.

190mm × 268mm(타자용지)

(별지 제9-2호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여(의료급여)비용심사청구서	※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③ 전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥ 우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧주민등록번호		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용총액	⑬본인일부부담금	⑭청구액	⑮차등수가 청구액
약국	처방 조제	8
직접 조제	9
	차등수가 적용기준	차등지수	조제일수
		.										.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 의료급여법 시행규칙 제20조의 규정에 의거 약제비를 청구합니다. □ 산업재해환자의 약제비를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의2의 규정에 의거 약제비를 청구합니다. 첨 부: 요양급여(의료급여)비용명세서 매 처 방 전 매 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인) □ 건강보험심사평가원장 귀하 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 근로복지공단이사장〔 지역본부(지사)장 〕 귀하 다중바코드 출력부분 □ 한국보훈복지공단사장 귀하

주 : ※ 란은 접수기관에서 기재합니다.

190mm × 268mm(타자용지)

(별지 제10호 서식)	의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호				처방일수
점검번호
구 분
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
특정 내역
C. CT	①ＣT 회	원	원
M. ＭＲＩ	①ＭＲＩ 회	원	원
C T 총 액	원	수술 코드
M R I 총 액	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※ 심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
계			계

190mm×320mm(타자용지)

다중바코드

(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사 업 장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호				처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수또는 실시횟수	금액
②재 진 회	원	야간,공휴 회
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
C. CT	①ＣT 회	원	원	특정내역
M. ＭＲＩ	①ＭＲＩ 회	원	원
C T 총 액	원
수술 코드
M R I 총 액	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※ 심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(타자용지)

〔 일 자 별 〕

다중바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사 업 장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호				처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수또는 실시횟수	금액
②재 진 회	원	야간,공휴 회
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
C. CT	①ＣT 회	원	원	특정 내역
M. ＭＲＩ	①ＭＲＩ 회	원	원
C T 총 액	원
수술 코드
M R I 총 액	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※ 심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

〔 정  률 〕

다중바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사 업 장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호				처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수또는 실시횟수	금액
②재 진 회	원	야간,공휴 회
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
C. CT	①ＣT 회	원	원	특정 내역
M. ＭＲＩ	①ＭＲＩ 회	원	원
C T 총 액	원
수술 코드
M R I 총 액	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※ 심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

〔 정  액 〕

다중바코드

(별지 제12호 서식)

치과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호				처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (알반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②기 타 일	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
C. CT	①ＣT 회	원	원
M. ＭＲＩ	①ＭＲＩ 회	원	원
C T 총 액	원	특정 내역
M R I 총 액	원
수술 코드
11. 소 계	원	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※ 심사조정					증Ⅱ				증Ⅱ
계			계

190mm×320mm(타자용지)

다중바코드

(별지 제13호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호				처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원	특정 내역
C. CT	①ＣT 회	원	원	수술코드
M. ＭＲＩ	①ＭＲＩ 회	원	원
C T 총 액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
M R I 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
계			계
수진자 일련번호	-

〔 일 자 별 〕                        190mm×320mm(타자용지)

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(별지 제13-1호 서식)                                                                                 치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호				처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원	특정 내역
C. CT	①ＣT 회	원	원	수술코드
M. ＭＲＩ	①ＭＲＩ 회	원	원
C T 총 액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
M R I 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
계			계

〔 정  률 〕                                    190mm×320mm(타자용지)

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(별지 제13-2호 서식)                                                                                   치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호				처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원	특정 내역
C. CT	①ＣT 회	원	원	수술코드
M. ＭＲＩ	①ＭＲＩ 회	원	원
C T 총 액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
M R I 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
계			계

〔 정  액 〕                                   190mm×320mm(타자용지)

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(별지 제17호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.	.			일
	.				일
					일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과,만8세미만의 소아 일	원
③집중치료 일	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
특정 내역
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
11. 소 계	원	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
12. 가 산 율	%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정					증Ⅱ				증Ⅱ
계			계

190mm×320mm(타자용지)

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(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호		Ｇ	Ｉ	Ｏ		13	요양급여비용명세서							요 양 기 관
사업장	기 호													기 호
	명 칭
가 입 자 성 명							증번호							명 칭
수 진 자 성 명										-
상 병 명					한방상병 분류기호				진료과목		특정기호			내원일자					요양급여일수 (원내투약일수포함)					진료결과
					.				.										일
					.				.										일
처 방 명
구 분								기본진료 약제(Ⅰ)		진료행위 (Ⅱ)		분 류			단가		1일투여량 또는 실시횟수				총투여일수 또는 실시횟수			금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회							원		야간,공휴 회
	②재진 회							원		야간,공휴 회
	③기타							원
	④가정간호기본방문료							원
3. 투약료	①내복약 일분							원
	②처방․조제․복약지도료 일분									원
4.시술료 및 처치료	①침술 회									원
	②구술 회									원
	③부항술 회									원
	④처치료 회									원
	⑤기 타 회									원
5. 검사료	①양도락검사 회									원
	②맥전도검사 회									원
	③경락기능검사 회									원
												특정 내역
	④기타 회									원
11. 소 계								원		원		※ 심 사 내 역	구분	코드		조정금액		Ⅰ.Ⅱ		구분		코드	조정금액		Ⅰ.Ⅱ
12. 가 산 율								%		원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액								원
14. 본 인 일 부 부 담 금								원
																		감Ⅰ							감Ⅰ
15. 청 구 액								원
																		감Ⅱ							감Ⅱ
일련번호								※심사조정
																		증Ⅰ							증Ⅰ
																		증Ⅱ							증Ⅱ
수진자 일련번호		-
													계							계

190mm×320mm(타자용지)

〔 일 자 별 〕

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(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.	.			일
	.	.			일
					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원	특정 내역
11. 소 계	원	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
12. 가 산 율	%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
일련번호		※심사조정
			증Ⅰ				증Ⅰ
			증Ⅱ				증Ⅱ
계			계

190mm×320mm(타자용지)

〔정    률〕

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(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
사업장	기 호		기 호
명 칭
가 입 자 성 명		증번호		명 칭
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
	.	.			일
	.	.			일
					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원	특정 내역
11. 소 계	원	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
12. 가 산 율	%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
일련번호		※심사조정
			증Ⅰ				증Ⅰ
			증Ⅱ				증Ⅱ
계			계

190mm×320mm(타자용지)

〔정    액〕

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