(별첨 3)

서면서식 작성요령

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호 및 제9-2호 서식)

1. □란은 심사평가원이 기재한다.

2. □④청구단위구분□란은 국립병원, 보험자가 설립 운영하는 병원, 보건의료원의 의과, 치과, 한방의 외래 또는 약국의 요양급여비용을 방문일자(처방전)별로 작성하여 주단위로 구분 청구하거나 월단위로 통합 청구하는 경우에는 해당 구분자를 기재한다.

·구분자: 월단위 청구(0), 주단위 청구(1주-1, 2주-2, 3주-3, 4주-4, 5주-5, 6주-6)

3. □⑪건수□란은 첨부된 명세서의 건수를 기재한다.

4. □⑬ 본인일부부담금□, □⑭ 청구액□란은 각 명세서상의 본인일부부담금과 청구액을 각각 합계한 금액으로 기재하고, □⑫요양급여비용총액□은 ⑬과 ⑭의 합계액을 기재한다.

5. □⑮차등수가 청구액□란은 요양기관(의원,약국) 명세서별로 진찰료와 조제료 등(약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료를 말한다)을 차등산정한 청구금액을 합산하여 기재한다.

6. □본인부담상한액초과금총액□란은 각 명세서상의 본인부담상한액초과금액을 합산하여 기재한다.

7. □차등수가 적용기준□란에는 상대가치점수표 제1부 □Ⅲ.차등수가.다□항에 의하여 월단위 또는 주단위로 산정된 차등지수와 요양기관이 실제 진료(조제)한 1개월 또는 1주 동안 진료(조제)한 진료(조제)일수를 기재한다.

8. 검체검사 위탁의 경우 일반 요양급여비용청구서와 구분할 수 있도록 3cm□7□의 □위탁 검사용□ 적색도장을 요양급여비용청구서 청구일자 상단 여백에 날인한다.

9. □청구인□란에는 당해요양기관의 대표자(개설자)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 성명을 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다.

10. □작성자□란에는 심사청구서 및 명세서를 직접 작성한 자의 ⑦성명 및 ⑧주민등록번호를 정확히 기재하고 서명 또는 날인한다. 만약 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자만 기재한다.

11. □대행청구단체 ⑨기호 및 ⑩명칭□란에는 심사평가원에서 □대행청구단체□에 부여한 기호 및 대행청구업무를 수행하는 관련의약단체(지부, 분회 포함)의 명칭을 기재한다.

12. 보건기관의 경우 의과, 피임시술과, 물리치료과를 모두 합하여 □의과□란에 기재하고, 치과는 □치과□란, 조산은 □조산□란, 한방은 □한방□란에 기재한다.

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1. 요양개시일 및 요양급여일수 등

가. □당월요양개시일□란에는 당해 요양기관에 해당 상병의 요양급여를 위하여 그 달에 최초 내원(입원)한 연, 월, 일을 기재하고, 30일을 초과한 입원요양급여비용의 분리청구시에는 □최초입원개시일□란에 해당 상병의 요양급여를 위해 최초 입원한 연, 월, 일을 기재한다.

나. □내원일자□란(일자별 청구기관에 해당)에는 당해 요양기관에 해당 상병의 요양급여를 위하여 내원한 일자를 기재하며, 동일인에게 초진 및 재진을 1일에 2회이상 행하고 초□재진 진찰료를 2회이상 산정하는 경우에는 명세서 □특정내역□란에 그 사유를 기재한다.

다. □당월요양급여일수(일자별 청구기관의 경우는 □요양급여일수□)□에는 해당 상병으로 당월(당일)에 요양급여를 받은 실 일수를 기재하며, 입원 또는 내원일수에 투약일수(의료기관의 경우 원내 투약 일수)를 산입하여 산정한다. 이때 입원 또는 내원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.

라. □입원일수□는 상대가치점수표 제2부 제1장 2.입원료 등 산정지침에도 불구하고 수진자가 입원한 날부터 퇴원일까지의 일수를 기재한다.

마. 동일인에 대하여 정률제 명세서, 정액제 명세서가 각각 작성될 경우에 □당월요양개시일□은 각 명세서상의 해당 최초 진료일자를, □당월요양급여일수(요양급여일수)□는 해당 명세서상의 투약일수를 포함한 요양급여기간만을 기재하며, □총 내원일수□란에도 해당 명세서상의 내원일수만을 기재한다.

바. □총내원일수□는 수진자가 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 동일인에게 초진 및 재진을 1일에 2회이상 행하고 초□재진 진찰료를 2회이상 산정하는 경우에는 □특정내역□란에 그 사유를 기재하고 내원일수는 1일로 기재한다.

사.  □내원일□에는 당해 요양기관에 실제 내원한 일자마다 각각 □□□ 표기를 한다.

아. □특정내역□란은 100분의100본인부담내역, 신생아체중 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재한다

자. □수진자 일련번호□란(일자별 청구기관에 해당)에는 동일수진자가 요양급여(조제투약)를 받은 일수가 여러날인 경우 해당 명세서마다 총 내원(방)일수에 일련번호를 부여하여 기재한다.

차. □다중바코드 출력□란에는 바코드 인쇄용 S/W(심사평가원 제공)를 이용, 명세서 아래 여백(세로2□ 이상, 바코드위치 서식참조)에 인쇄하여 청구한다.

2. 요양급여의 내용 및 처방 내역 등 (별지 10호 내지 별지 13-2호, 별지 17호 내지 별지 18-2호 서식)

가. 명세서 중단 우측 란에는 □요양급여의 내역과 처방 내역□을 다음과 같은 순서로 기재한다.

1) 처방전 교부번호 및 점검번호, 처방일수

2) 처방내역

3) 요양급여의 내역

나. 동일월에 하나의 상병에 대한 요양급여중에 다른 상병에 대하여 요양급여를 한 경우 또는 하나의 상병에 대한 요양급여가 끝나고 새로운 다른 상병에 대하여 요양급여한 경우에는 한 장의 명세서에 작성하되, 상병별 요양급여 내역 등은 구분하여 기재한다.

다. 명세서 중단 좌측 란에 □요양급여의 내역과 처방 내역□을 구분한 내역에 따라 회(종), 기본진료·약제·특정재료(Ⅰ)에 해당하는 금액, 진료행위(Ⅱ)에 해당하는 금액을 각각 구분 기재한다.

1) □기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)□란은 기본진료료, 의약품관리료, 약제, 치료재료 및 혈액 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 아니하는 비용을 기재한다.

2) □진료행위(Ⅱ)□란은 요양기관 종별 가산율이 적용되는 비용을 기재한다.

라. □처방전 교부번호□는 교부연월일(CCYYMMDD)과 일련번호(5자리수이내)로 구성된 처방전 교부번호를 교부일자 순으로 기재하고, 하단의 □점검번호□는 □처방전 교부번호의 일련번호□를 합산한 값을 기재한다.

마. □처방일수□는 처방전에 기재된 처방약품별 처방일수 중 가장 긴 처방일수를 기재하되, 일자별로 처방내역이 달라 각각 다른 의약품을 조제하도록 처방된 경우에는 각각의 처방일수를 합산하여 기재한다.

바. 처방내역은 □처방전 교부번호□를 기재한 순서대로 각각 구분하여 약품코드, 약품명, 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수를 기재한다. 이때 약사법 제23조의2 제②항의 규정에 따라 처방 내역을 수정 또는 변경한 경우에는 수정·변경된 처방내역을 기재하되, 대체 조제의 경우에는 원 처방내역을 기재한다.

사. 수진자에게 교부한 처방전의 사본을 명세서에 첨부하는 경우에는 처방내역은 기재하지 않아도 무방하다.

아. 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료, 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, CT 등의 순서로 코드, 분류, 단가, 1일 투여량 또는 실시횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액을 각각 기재한다. 치료재료를 구입·사용한 경우에는 □치료재료구입목록표(별지 제8호서식)를 작성하여 심사평가원에 요양급여비용 청구전에 제출하여야 하며, 요양급여비용명세서 기재시 코드, 품명, 규격, 구입연월일, 수량, 구입가, 단가, 구입처, 제조회사를 정확히 기재하여야 한다.

자. 평일 20시(토요일은 15시)∼09시 또는 공휴일(관공서의 공휴일에 관한 규정, 대통령령 제15939호, □98. 12. 18)에 진찰 또는 기타 진료행위를 하여 가산하는 경우 진료일자와 진료개시 시간을 명시한다. 이 때 진찰료에 가산하는 경우에는 좌측 구분란의 □야간·공휴 회□란에 그 횟수를 기재한다.

차. 치과에서 장애인복지법의 관련규정에 의해 장애인 등록증을 교부받은 뇌성마비 또는 정신지체인에 대하여 진찰료에 9.03점을 가산하는 경우 명세서 진료과목란의 하단에 □장애인□이라고 기재한다.

카. 약사법의 관련규정에 해당되어 원내 투약한 경우에는 □분류□란에 □(별표 7) 의약분업 예외구분 코드□의 해당 코드와 의약품명을 함께 기재한다.

타. 검체검사 위탁의 경우 의뢰기관은 □검사료□란의 (Ⅰ)란에 ②위탁검사관리료, ③위탁검사료를 구분하여 각각 총 합산한 금액을 기재하되, ③위탁검사료에는 위탁검사 해당항목의 소정 검사료와 별도 산정 가능한 재료대를 합산하여 기재하여야 하며, 이 경우 해당 검사항목 뒷줄 여백에 검체검사 위탁 구분코드 □L□과 실시(수탁)한 요양기관의 □기호□, □검사의뢰일□을 기재한다.

파. 의료법 제32조의3(시설 등의 공동이용)에 의거 의료자원(시설·장비 및 인력 등)을 공동이용하는 계약에 의한 경우에는 해당 진료항목 뒷줄 여백에 시설 등의 공동이용 진료구분자 □K"와 실시한 요양기관(수탁기관)의 □기호□, □진료의뢰일□을 기재하며, 공동이용계약에 의한 경우가 아닌 시설·장비 및 인력 등을 보유한 다른 요양기관에 진료를 의뢰한 경우에는 해당 진료항목 뒷줄 여백에 위탁진료 구분자 □T□와 수탁한 요양기관의 □기호□, □진료의뢰일□을 기재한다.

하. 상대가치점수표 제1부 1.일반기준 제3호에 의거 제2부 각 장에 분류되지 아니한 진찰·처치·수술 및 기타의 치료에 대한 요양급여를 실시한 경우에 우선적으로 행위의 내용·성격과 상대가치점수가 가장 유사한 분류항목으로 산정하는 경우에는 □준용□ 항목임을 명시하고 해당코드외에 실 진료행위 명칭을 기재한다.

3. 조산원(별지 제14호 서식)

가. □조산구분□란은 초□경산 및 골반위만출 여부에 따라 초산 ①, 경산 ②, 골반위만출술 ③으로 기재한다.

나. □시간□란은 주간(09시를 초과한 때부터 18시 전까지)에 조산한 경우에는 ①, 18시∼09시 또는 공휴일에 조산한 경우에는 ②를 기재하되, ②의 경우에는 조산시각 또는 조산일자(공휴일인 경우)를 명기한다.

다. 자궁내장치를 시행하여 □상대가치점수표 제11장□의 조산료를 산정하지 아니하고 □제9장 제1절 처치 및 수술료□에 분류된 자궁내장치(R4271)에 의하여 산정하는 경우에는 □입원일수□란에 내원일수를, □조산구분□란에 ④를 기재하고 □요양급여비용총액□란에는 자궁내장치(R4271) 수기료에 재료대를 합하여 기재하며, □본인일부부담금□란은 요양급여비용 총액의 30%에 해당하는 금액을 기재한다.

라. □다태아여부□ 란에 쌍태아는 ②, 삼태아는 ③으로 기재한다.

4. 보건기관(별지 제15호 내지 제16-2호 서식)

가. 투약일수에 따라 본인일부부담금이 다른 경우에는 동일인일지라도 요양급여비용명세서(GI08)란에 구분하여 작성한다.

나. □진료과□란은 의과, 치과, 한방, 조산 여부에 따라 의과 ①, 치과 ②, 조산 ③으로 기재하고 보건소 또는 보건지소에 물리치료사가 상근하면서 물리치료를 실시한 경우에는 ⑤를 기재하고, 한방의 경우에는 한방시술단독 ⑦, 한방투약단독 ⑧, 한방시술과 투약병행 ⑨를 기재한다.

다. 보건기관에서 18∼09시 또는 공휴일에 조산을 행하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 □상병명□란에 기재한다.

라. 피임시술(정관절제술 또는 정관결찰술, 자궁내장치, 난관결찰술)을 시행하여 □제12장 보건기관의 진료수가□를 산정하지 아니하고, □제9장 처치 및 수술료 등□에 분류된 해당항목에 의하여 산정하는 경우에는 □진료과□에 ④로 기재하며, 자궁내장치의 재료대는 □요양급여비용 총액□란에 해당 수기료와 합하여 기재한다.

마. 보건의료원은 의료기관과 같은 명세서를 사용한다.

바. 보건소와 의약분업 대상 보건지소에서 처방전을 발행하는 경우, □방문횟수란□에는 총 방문횟수를, □진찰횟수□란에는 실제 진찰이 이루어진 횟수를, □투약일수□란에는 의약분업 예외사유로 보건기관내 조제투약하는 경우의 실 투약일수를 기재하며, □물리치료일수□는 실 물리치료 일수를 기재한다. 동일월에 동일수진자에게 처방전 발행이 2회이상일 경우 □처방전 교부횟수□란에는 처방전 교부횟수를, □처방전 교부번호□란에는 처방전 교부번호를 교부일순으로 각각 구분하여 기재하고, □처방전 교부번호□ 하단의 □점검번호□는 □처방전 교부번호의 일련번호□를 합산한 값을 기재하며, □총처방일수□는 처방전 당 처방일수의 합을 기재한다.

사. 의약분업 대상기관에서 예외사항 발생으로 원내 조제투약하는 경우에는 □예외구분코드□란에  □(별표7)의약분업 예외구분코드□의 해당코드를 기재하며, 동일월에 처방전 발행과 분업예외 투약이 동시에 발생하는 경우에는 □투약일수, 예외구분코드, 처방전교부횟수, 처방전교부번호 및 총처방일수□를 모두 기재한다.

아. 보건진료소와 의약분업 예외 보건지소에서도 □예외구분코드□란에 반드시 해당코드를 기재한다. 예외적으로 처방전을 교부하는 경우에는 □처방전 교부횟수와 처방전교부번호, 총처방일수□를 기재한다.

자. 보건소 및 보건지소에서 처방전을 발행한 경우에는 처방내역란에 □처방전 교부번호□를 기재한 순서대로 각각 구분하여 코드, 약품명, 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수, 급여구분을 기재한다. 이 때 원외처방약제 중 100분의100에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분 란에 □F□코드를 기재한다.

5. 한방 의료기관(별지 제17호 내지 제18-2호 서식)

가. □처방명□란에는□한방건강보험기준처방별 가격표□에 의한 한방기준처방인 경우 처방번호와 처방명을 기재하고, 한의사의 임의의 처방(이하□임의처방□이라 한다)인 경우는 처방명만 기재하되, 처방명이 2개이상인 경우 2개이상의 처방명을 모두 기재한다

나. 단미엑스산제를 56개 고시처방에 의하지 아니하고 한의사 임의 처방으로 투여하는 경우에는 분류란 상단에 처방명을 기재하고, 그 하단에 □한약제제급여목록및상한금액표□에 등재된 단미엑스산제의 품명, 단가 등을 기재한다

다. □단가□란에는 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 □한약제제급여목록및상한금액표□ 상의 단위가격을 기재하되, 기준처방(임의처방)별 1일당 약가는 원미만을 4사5입하여 금액을 정확히 기재한다. 단미엑스산제(분할투여한 처방)인 경우 1일투여량 란에 1일 총투여량(소수 셋째자리에서 4사5입)을 기재하며, 총투여일수 란에는 실투여일수를 기재한다. 금액은 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 □한약제제급여목록및상한금액표□ 단위가격에 1일 투여량 및 총투여일수를 곱하여 금액란에 기재한다.

라. □처방·조제·복약지도료□란은 외래 또는 입(퇴)원환자에게 투약한 경우에 산정하며, 만 6세 미만의 소아에게 내복약을 처방·조제한 경우에는 소정금액의 20%를 가산하여 □진료행위(Ⅱ)□란에 기재한다. 입원환자에 대하여 입원기간중 투약한 경우에는 투약 1일당으로 산정하며, 퇴원환자에게 투약한 경우에는 퇴원익일부터 산정하되, 입원명세서의 □분류□란에 투약내역 기재시 □퇴원약 □일분□ 이라고 기재한다.

마. □시술 및 처치료□란에는 실시한 시술 및 처치명, 실시횟수, 금액을 □분류□란에 기재하고 실시횟수와 합계금액을 □구분□란과 □진료행위(Ⅱ)□란에 기재한다.

바. 고정용 신축성 붕대 및 처치시 사용된 재료대는 □4.시술 및 처치료⑤기타□란의 □기본진료약제(Ⅰ)□란에 기재한다.

사. 변증기술료(40400)는 □4. 시술 및 처치료 ⑤기타□란의 □진료행위(Ⅱ)□란에 기재한다.

아. 한방요양기관에서 가정간호를 실시한 경우 명세서 상단 □특정기호□란에 V008를 반드시 기재하되, 응급상황으로 인한  외래진료가 발생한 경우에는 가정간호(V008)건과 함께 앞뒤로 편철하여 청구한다.

6. 약국(별지 제20호 서식)

가. 동일 환자에 대해서 처방전에 의해 조제·투약한 경우에는 처방전별로 명세서를 각각 작성한다.

나. □상병분류기호□는 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 기재된 상병분류기호를 기재한다.

다. □특정기호□는 별표 6. □특정기호코드□의 사항에 해당되는 수진자에게 처방전이 교부되어 조제가 이루어진 경우에 처방전에 기재된 해당코드를 기재한다.

라. □처방전 교부기관기호□는 처방전을 교부한 의료기관(보건기관) 기호를 기재한다.

마. □처방전교부번호□란은 처방전에 기재된 교부연월일(CCYYMMDD)과 일자별 일련번호(5자리수이내)를 기재한다.

바. □사용기간□은 의사 또는 치과의사가 처방전을 교부하여 약국에서 조제하기까지의 기간을 의미하며, 처방전의 □사용기간□에 기재된 대로 기재한다.

사. □조제투약일□은 실제 조제투약이 이루어진 일자를 기재한다.

아. □투약일수□는 처방전의 실투약일수를 기재한다.

자. □조제투약내역□은 약제 조제내역을 약제별로 기재하며, 조제투약내역 기재가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내역란에 기재한다.

차. □조제투약내역□기재가 끝난후 처방전의 대체·수정·변경·성분처방 등 실 처방내역과 조제내역이 상이한 경우에는 □처방내역□란에 해당 처방전의 약제내역 부분을 코드(일반명코드 또는 제품명코드), 약품명(일반명 또는 제품명), 1회투약량(소수 셋째자리에서 4사5입), 1일 투여횟수, 총투약일수 순서대로 기재하며, 실 처방내역과 조제내역이 동일한 경우에는 처방내역을 생략할 수 있다.

카. 처방전의 대체·수정·변경 등이 있는 경우에는 그 내용을 처방전(약국보관용 및 환자보관용)에 기록하되, □대체□의 경우 원처방내역으로 기재하고, 수정·변경의 경우 수정·변경된 내역으로 기재하며, 조제투약내역의 □조제구분□란에 해당기호를 기재한다.

(대체 - 1, 수정 - 2, 변경 - 3, 저가대체 - 4, 성분처방 - 5, 저가대체 가산금 - 9)

타. □약제비□란의 □내복약□은 처방전에 의한 조제투약시 내복약을 투약한 경우에, □외용약□은 외용약을 투약한 경우에, □주사제□는 주사제를 투약한 경우에 각각 총투약일수 및 약가의 총액을 □약가(Ⅰ)□란에 기재한다.

파. 처방전에 의하여 조제·투약한 경우에는 □약국관리료(Z1000), 기본조제기술료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121)□는 1.약제비  □①내지④목 조제료 등(Ⅱ)□란에 각각 기재하고, □①내지④목□의 합계액을 □⑤목 조제료등(Ⅱ)□란에 기재하며, 의약품관리료(Z5000)는 내복약 조제일수에 따라 산정하여 1.약제비 □⑥목 조제료 등(Ⅱ)□란에 별도 기재한다.

7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호 서식)

가. 의약분업 예외지역에서 직접조제투약시 □증상분류기호□는 □(붙임5) 약국직접조제·투약시 증상분류기호□에 따라 대분류기호와 소분류기호를 연결하여 3단으로 기재하며, □증상□란에는 수진자가 호소하는 증상을 기재하되, □증상분류기호□는 주된 증상분류기호만 기재한다.

(예시1)  증상 : 기침, 콧물, 미열

증상분류기호 : □□□

(예시2)  증상 : 온몸이 가려움

증상분류기호 : □□□

나. □조제투약일□란에는 당해 요양기관에 해당 상병의 조제투약을 위하여 당일에 내방한 일자를 기재한다

다. □요양급여일수□란에는 당일에 조제투약을 받은 실일수를 기재하되, 내방일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.

라. 동일 수진자가 동일날에 하나의 증상에 대한 조제투약이 끝나고 새로운 다른 증상에 대하여 조제투약을 한 경우에도 한 장의 명세서에 작성하되, 증상별로 조제투약내역을 구분하여 기재한다.

마. □1.약가□란에는 약가금액의 합계액을, □2.조제료 등□란에는 □약국관리료(Z1000), 기본조제기술료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4200- Z4221)□를 기재하고, 의약품관리료(Z5000)는 □3.의약품관리료□란에 기재한다

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용 총액, 본인일부부담금, 청구액 등

가. □소계□란에는 □1□란부터 □C□란까지의 (Ⅰ)란의 합계금액과 (Ⅱ)란의 합계금액을 각각 기재한다.

나. □가산율□란은 요양기관종별 가산율을 기재하고, 가산금액란은 (Ⅱ)란의 소계금액에 요양기관종별 가산율을 곱한 금액으로 기재하되, □원□미만은 4사5입한다.

다. □요양급여비용 총액□란은 (Ⅰ)란과 (Ⅱ)란의 소계와 가산금액을 합한 총금액에서 10원미만은 절사한 금액을 기재한다.

라. □본인일부부담금□란에는 요양급여비용 총액에 요양기관 종별, 요양급여 형태별 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원미만은 절사한 금액을 기재하되, 정액제 외래진료에 해당되는 경우에는 정액을 기재한다. 또한, 입원의 경우 CT료가 있는 경우에는 □CT총액□에 외래본인일부부담률을 곱한 금액과 □요양급여비용 총액□에서 CT총액을 제외한 금액에 입원본인일부부담률을 곱한 금액을 합한 후 10원미만은 절사한 금액을 기재하고, 국민건강보험법시행령 제22조제1항 단서 및 제3항에 의하여 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우에도 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재한다.

마. □청구액□란에는 □13. 요양급여비용 총액□에서 □14. 본인일부부담금□을 공제한 금액을 기재한다.

바. □본인부담상한액초과금□란에는 건강보험법시행령 제22조제1항 단서 및 제3항에 의한 동일 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제3호에 의한 금액을 제외)이 6월간 300만원을 초과한 경우 그 초과금액을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재한다.

단, 2004년 7월1일 진료분부터 동 고시 시행일 이전까지는 명세서 우측상단에 □본인부담상한액초과□라고 표기(고무인)하여 초과금액을 함께 기재하며, 분리 또는 추가 청구시에는 원청구분과 연계하여 초과한 금액을 기재한다.

9. 기타

가. 공무상 질병, 부상 등에 대한 공상진료비용의 청구시에는 명세서 수진자 성명란에 반드시 □공상□표기를 하고, 공무상 요양승인결정서 사본을 첨부하여 청구한다.

나. 보훈대상자로서 감면대상자인 경우에는 약국 명세서 상단에 보훈대상자 및 감면비율(30%감면 보훈대상자, 50%감면 보훈대상자 또는 60%감면 보훈대상자)을 표기하여 청구하여야 한다.

다. 사업장부속요양기관은 해당 산정항목에 대하여 공휴·야간가산 등 각종 가산율을 산정하지 아니한다.

라. 의료법 제32조의 3(시설 등의 공동이용)에 규정에 의거 개원의 참여에 의해 개방병원에서 이루어진 입원 및 외래 수술등의 진료인 경우에는 「상해외인」란에 개방병원 진료구분자 □P□를 기재한다.