[별지 제10호서식]

약제비 계산서·영수증
영수증 번호(연월-일련번호)
환자성명	조제일자		투약일수	야간(공휴일) 조제
				□야간 □공휴일
항 목			금 액
약제비 총액( ①+②+③)
본 인 부 담 금 ①
보 험 자 부 담 금 ②
비급여 및 전액본인부담 ③
총수납금액 (①／③)
사업자등록번호			상 호
사업장 소재지			성 명		□
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

100□×150□(보존용지(2종)70ｋ/□)

[별지 제11호서식]

약제비 계산서·영수증
영수증 번호(연월-일련번호)
환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일)조제	야간 [ ] 공휴일 [ ]
항 목	금 액
약제비총액( ①+②+③)	[ ]
본인 부담금 ①	[ ]
보험자부담금 ②	[ ]
비급여 및 전액본인부담 ③	[ ]
총수납금액 (①／③)	[ ]
사업자등록번호
사업장 소재지
상 호
성 명	(서명)
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

100□×150□(보존용지(2종)70ｋ/□)

[별지 제12호의2서식]

진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명			주민등록번호
진료·조제일자 (진료기간)	구분 (입원,외래)	진료비(약제비) 내 역			소득공제 대상액
		총 액	보험자 부담액	환자 부담액
계
사업자등록번호			상 호
사업장 소재지			성 명	□
년 월 일
※ 이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
주 : 소득세법시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액중 미용·성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 소득공제 대상액에 포함되지 않습니다.

210□×297□(보존용지(2종)70ｋ/□)