[별지 제5호서식]                                                                                   (앞쪽)

사업장(기관)적용·변경통보서
사 업 장 명								사업장기호						적용일
신규	주소	사업장등록증			(우편번호 : )
		우편물수령지			(우편번호 : )
	사용자성명								전화번호				☜ (팩스: )
	사업자등록번호								법인등록번호
	단위사업장수 (지점·대리점·공장 등)								가입 대상자수
봉급지급일 및 회계 (공무원 및 교직원 기관만 작성)					봉 급 일		(1)			(2)					(3)
					회 계		(1) (2) (3) (4) (5)
주거래 금융기관					은 행 명					예 금 주
					계좌번호
변경	사용자		변 경 사 항			변 경 전					변 경 후					변경연월일
			성 명
			주민등록번호
			주 소
	사업장		사 업 장 명 칭 (전 화 번 호)
			사업자등록번호 (법인등록번호)
			주소	사업자등록증
				우편물수령지
국민건강보험법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 사업장(기관)적용·변경 사항을 통보합니다. . . . 사용자(대표자) (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

( 단위사업장 현황 )
연번	단위사업장기호		단위사업장명		소 재 지	우편번호	전화번호
( 영업소 현황 )
연번	영업소기호	영업소명		소 재 지		우편번호	전화번호
(주) 1. 사업장적용통보시에는 □사업장명□ 및 □신규□란을 기재하십시오. ※ 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 □단위사업장□, □영업소현황□을 작성하십시오. 2. 사업장변경통보시에는 □사업장명□, □사업장기호□ 및 □변경□란을 기재하십시오. 3. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다. 4. 굵은선 안은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.

[별지 제8호서식]

종합전문요양기관(전문요양기관)인정신청서
기 관 명		요양기관기호
소 재 지		전 화 번 호
개 설 자		주민등록번호
국민건강보험법 제40조제2항 및 동법시행규칙 제8조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 종합전문요양기관(전문요양기관)으로 인정받고자 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
구비서류 : 1. 시설·장비·인력 및 진료과목 현황 1부 2. 최근 6월간의 입원환자 진료실적 1부

210mm×297mm (일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제9호서식]

인정번호 제 호 종합전문요양기관(전문요양기관)인정서 요양기관기호 : 기 관 명 : 개 설 자 : (생년월일 : ) 귀 기관을 국민건강보험법 제40조제2항 및 동법시행규칙 제8조제3항의 규정에 의하여 종합전문요양기관(전문요양기관)으로 인정합니다. . . .
	보건복지부장관			인

210mm×297mm(보존용지(1종)120g/□)

[별지 제14호서식](개정 2000.12.30)                                                               (앞쪽)

	본인부담액보상금지급청구서	처리기간
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가입자 (세대주)	성 명	주 민 등 록 번 호
							-
③ 진료받은 사람 (수진자)	성 명	주 민 등 록 번 호	지급대상액 (합 계)
							-
④요양기관명	⑤진 료 기 간	⑥본인부담액	지 급 결 정 액	지 급 의 뢰 일
	. . . 부터 ( )일간			. . .
⑦거래금융기관명	⑧예 금 계 좌 번 호	⑨예 금 주
국민건강보험법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계 : 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 요양기관이 발행한 본인부담액내용이 기재된 영수증 사본 1부(공단으로부터 본인부 담액보상금 지급대상자임을 통보받은 경우를 제외합니다)

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

본인부담액보상금지급청구서 작성요령

①      : 가입자의 건강보험증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②    : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③    : 진료받은 사람의 성명은 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된

주민등록번호를 기재합니다.

④    : 진료받은 병원, 의원명을 기재합니다.

⑤    : 진료개시 년·월·일 및 진료기간을 기재합니다

〈예시 : 2000년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료받은 경우

→ 2000. 7. 1.부터 (15)일간〉

⑥     : 진료를 받고 본인이 납부한 금액(건강보험이 적용된 요양급여

비용중 본인부담액)을 기재합니다.

〈병·의원이 발행한 요양급여비용계산서의 보험급여란의 본인부담액 기재〉

⑦∼⑨ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재

합니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 진료받은 사람

- 진료받은 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은

건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)

-  진료받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은

건강보험증에 등재된 피부양자

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉

[별지 제15호서식]                                                                    (앞쪽)

	보장구급여비지급청구서	처리기간
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	②가입자 (세대주)	성 명	주 민 등 록 번 호
								-
③보장구급여 받은 사람	성 명	주 민 등 록 번 호	지급의뢰일
							-								. . .
④보장구명		⑤구입일	. . .
⑥ 장애 발생 경위	1. 선천성장애 2. 후천성질병장애 3. 후천성사고장애
(후천성사고장애인 경우 그 발생경위 작성)
중복장애여부		심사결정내용
⑦구입금액	⑧청구금액	본인부담금액	지급금액
원	원	원	원
⑨거래금융기관명	⑩계 좌 번 호	⑪예 금 주
국민건강보험법시행규칙 제18조의 규정에 의하여 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계 : 수진자의( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 장애인복지법에 의하여 발행된 장애인등록증 사본 1부 2. 의사가 발행한 별지 제16호서식에 의한 보장구처방전 및 별지 제17 호서식에 의한 보장구검수확인서 각 1부 다만, 지팡이·목발, 휠체어(2회 이상 신청시에 한한다) 및 흰지팡이의 경우에는 첨부하지 아니합니다. 3. 요양기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

보장구급여비지급청구서 작성요령

①     : 가입자의 건강보험증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②      : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③     : 보장구급여를 받은 사람의 성명을 한글로 기재하고 건강보험증     에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

④     : 구입한 보장구명을 기재합니다.

⑤     : 보장구를 구입한 년·월·일을 기재합니다

⑥     : 해당되는 번호에 ○표 합니다.

※ 후천성사고장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게 장애가

발생되었는지 그 경위를 구체적으로 기재합니다.

⑦     : 구입한 보장구의 실구입가격(영수증의 금액)을 기재합니다.

⑧     : 청구하실 금액을 기재합니다.

⑨∼⑪ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히                기재합니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 보장구급여를 받은 사람

-  보장구급여를 받은 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)

-  보장구급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금,

가계당좌예금〉

[별지 제16호서식]

보장구처방전

가 입 자 (세 대 주)	건강보험증번호 (사업장기호)
	성 명			주민등록번호
	주 소
수 진 자	성 명			성 별		남 · 여
	주민등록번호			가입자(세대주) 와의 관계
	주 소
장 애 명		장애상태			장애등급		급
중복장애명		장애상태			장애등급		급
처방보장구명
환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기재)
. . . 요양기관 명칭(기호) : 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
(주) 1. 보장구처방전은 등록장애인이 보장구급여비를 지급받고자 하는 경우 의사로부터 무상으로 교부 됩니다. 2. 구입한 보장구는 의사로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다.

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제17호서식]

보장구검수확인서

가 입 자 (세 대 주)	건강보험증번호 (사업장기호)
	성 명			주민등록번호
	주 소
수 진 자	성 명			성 별		남 · 여
	주민등록번호			가입자(세대주) 와의 관계
	주 소
장 애 명		장애상태			장애등급		급
중복장애명		장애상태			장애등급		급
보장구구입일자	구입보장구명	보장구 구입처		보장구 구입가격		기 타
보 장 구 검 수 확 인 (간략히 기재)
위와같이 보장구 검수를 확인합니다. . . . 요양기관 명칭(기호) : 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
(주) 보장구검수확인서는 등록장애인이 보장구급여비를 지급받고자 하는 경우 의사로부터 무상으로 교부됩니다.

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제18호서식]                                                                              (앞쪽)

제3자의행위로인한급여통보서
①증 번 호 (사업장기호)				②가입자 (세대주)		성 명			주민등록번호		-
③진료받은 사람 (수 진 자)		성 명						주민등록번호		-
		주 소
④진 료 구 분		1. 입원			2. 외래			⑤진료기간		. . . ∼ . . .
⑥상 병 명					⑦상병분류기호					⑧상해외인코드
⑨가해자 성명					주민등록번호			-		⑩사고 일시
⑪요양기관 명칭								⑫소 재 지
⑬사 고 내 용 (구체적으로 기재)
국민건강보험법시행규칙 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험급여가 적용 되고 있음을 통보합니다. . . . 신고인 : (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계 : 수진자의( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 이 통보서는 보험급여를 개시한 후 지체없이 공단에 통보하여야 합니다.

2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

제3자의행위로인한급여통보서 작성요령

①     : 가입자의 증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②    : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 기재하고 건강보험증에  기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③     : 진료받은 사람의 성명 및 주소를 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

④     : 해당 번호에 ○표 합니다.

⑤     : 진료개시 년·월·일 및 진료종료 년·월·일을 기재합니다.

〈예시1 : 2000년 7월 1일부터  7월 5일까지 진료받은 경우

→ 2000. 7. 1. ∼ 2000. 7. 5. 〉

〈예시 : 2000년 7월 1일부터 통보일까지 진료받고 있는 경우

→ 2000. 7. 1. ∼ 현재 〉

⑥     : 제3자의 행위로 인하여 부상당한 부위 및 상병명을 기재합니다.

〈예시 :  왼쪽 팔골절〉

⑨     : 부상을 입힌 사람의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.

⑩     : 사고가 발생한 년·월·일 및 시각을 기재합니다.

〈예시 : 2000. 7. 1., 13시 30분〉

⑪∼⑫ : 진료받고 있는 병·의원의 이름 및 소재지를 기재합니다.

⑬    : 언제, 어디서, 누구에 의하여, 어떻게 부상을 입게 되었는지 사고내용을  구체적으로 기재합니다.

[별지 제22호서식]                                                                         (앞쪽)

보험료분기납부신청서
납부의무자	①성 명		②주민등록번호
	③고지번호		④전 화 번 호
	⑤주 소
신청내역	⑥분기납부 희망기간	년(□1월, □4월, □7월, □10월) 보험료부터 년(□3월, □6월, □9월, □12월) 보험료까지 (매년 3월, 6월, 9월, 12월에 납부고지 함)
국민건강보험법 제69조 및 동법시행규칙 제37조의 규정에 의하여 위와 같이 보험료 분기납부를 신청합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

2. 보험료의 분기별 납부를 신청한 사람이 해당 분기가 끝나는 달의 다음달 10일까지 보험료를

납부하지 아니한 경우에는 분기별 납부의사가 없는 것으로 간주하여 다음 분기의 시작월

보험료부터 익월 10일까지 납부하셔야 하며, 보험료를 체납하는 경우에는 건강보험 혜택을

받으실 수 없습니다.

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

보험료분기납부신청서 작성요령

①,②  : 보험료 납부고지서에 기재된 납부의무자의 성명 및 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③     : 보험료 납부고지서에 기재된 보험료납부 고지번호를 기재합니다. 고지서 분실 등의 경우 공단에 문의하시면 즉시 자세한 내역을 알 수 있습니다.

④,⑤   : 납부의무자의 주소 및 전화번호를 기재합니다.

⑥    : 보험료 분기납부를 시작하고자 하는 달 및 종료하고자 하는 달에 □ 표시합니다.

[별지 제23호서식]                                                                            (앞쪽)

이 의 신 청 서						처리기간
						60일
①처분을 받은자	성명			주민등록번호
	주소
②처분의 내용	(처분지사 : ) (여백부족시 별지 사용)
③처분이 있은(도달한) 날			년 월 일
④이의신청의 취지와 이유	(여백부족시 별지 사용)
국민건강보험법 제76조제1항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 주민등록번호 : 주 소 : 처분을 받은 자와의 관계 : 국민건강보험공단 이의신청위원회 귀하
첨부 : 주장하시는 사실을 입증할 수 있는 서류

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.            210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

이의신청서 작성요령

① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여,

보험급여비용에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명,

주민등록번호, 주소를 기재합니다.

② 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여,

보험급여비용 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을

기재합니다.

※ (처분지사 :     ) → 해당 처분을 한 공단지사 또는 출장소를

기재합니다.

③ 공단의 처분통지를 받은 년·월·일을 기재합니다.

④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게된 법률상 및

사실상의 근거가 되는 내용을 기재합니다.

[별지 제25호서식]

이 의 신 청 서											처리기간
											60일
문서번호					진료분야
요양 기관	명 칭				요양급여 비용심사 결과통보서		접수번호			첨부서류	1. 심사결과통보서 2. 진료기록부 3. X-ray film 4. 검사결과지 5. 기타
	기 호						묶음번호
이의신청건수총계							심사차수
이의신청비용총액							통 보 서 도달일자
순번		명세서 일련번호	수진자	진료구분 (입원·외래)	이의신청금액			이의신청 사유 및 내역 (상세히 기술)				첨부서류
					Ⅰ항	Ⅱ항
국민건강보험법 제76조제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 건강보험심사평가원 이의신청위원회 귀하

(주) 첨부서류란은 수진자별로 상단의  첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭을 기재

하시기 바랍니다.                                        210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제24호서식]

이 의 신 청 결 정 서

제        호

신청인   성  명 :

주민등록번호 :

주  소 :

주       문 :

원처분 요지 :

이의신청취지:

결 정 이 유 :

.      .       .

국민건강보험공단 이의신청위원회

이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에

보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구할 수 있습니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제26호서식]

이 의 신 청 결 정 서
문서번호					수신자 성명 (주 소)
관련근거
귀원(공단)에서 이의신청한 사항에 대한 처리결과를 아래와 같이 알려드리며, 동 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있습니다. . . . 건강보험심사평가원 이의신청위원회
접수번호	심사차수		명세서 일련번호	수진자		심사결정금액			결정내용
						Ⅰ항		Ⅱ항

210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제10호서식]                                                                             (앞쪽)

요양기관현황통보서 * 지역코드( )
※①요양기관기호									※ 표시과목( ) ※ 처리차수 : 차	②사업자등록번호				-			-
③기 관 명		④ 개설신고(허가), 등록일자	년 월 일	⑤ 개설신고(허가),등록번호
⑥개 설 자 (대표자)		⑦주민등록 번 호							-	⑧ 면허번호		⑨ 전 문 의 자격종별		⑩ 전 문 의 자격번호		⑪ 종 별
01 종합병원 02 병원 03 의원 04 치과병원 05 치과의원 06 조산원 07 보건기관 08 약국 28 요양병원 29 정신요양병원 90 한의과대학부속한방병원 91 국립병원한방진료부 92 한방병원 93 한의원 94 보건기관(한방)
구 분	⑫우편번호	⑬소 재 지	⑭전화번호	⑮가산율	%
요양기관	□□□ - □□□			□입원환자간호관리료 등급
개 설 자 (대표자)	□□□ - □□□			등급
□설립구분	01	국립	02	국립 대학	03	공립	04	학교 법인	05	특수 법인	06	종교 법인	07	사회복지법인	08	사단 법인	09	재단 법인	10	회사 법인	11	의료 법인	12	개인
□요양급여 비용지급 금융기관	□ 금융기관명	지점명	※ 지점코드	예금주	예금종류	계좌번호
시 설 현 황
구분	입원실	특수진료실
계	상급병실	일반병실	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	집중치료실	인공신장실	무균치료실	격리병실	물리치료실
병실
병상
기타	물리치료실	□	작업치료실	□	조혈모세포처치실	(유, 무)	혈액은행	(유, 무)
※ 의료법시행규칙 별표3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함
인 원 현 황 총 명
01	의 사	계	명	04	조 산 사	명	11	작 업 치 료 사	명	18	영 양 사	명
일 반 의	명	05	간 호 사	명	12	치 과 기 공 사	명	19	조 리 사	명
전 문 의 (조혈모세포냉동 담당의사)	명 ( 명)
06	간 호 조 무 사	명	13	치 과 위 생 사	명	20	사 회 복 지 사	명
02	치과의사	계	명	07	약 사	명	14	의 무 기 록 사	명	21	건 강 보 험 담 당	명
일 반 의	명
임 상 병 리 사	명	15	동위원소취급자(일반)	명	22	원 무 담 당	명
		전 문 의	명	08
03	한 의 사	계	명	09	방 사 선 사	명	16	동위원소취급자(특수)	명	23	조혈모세포냉동담당자	명
일 반 의	명
10	물 리 치 료 사	명	17	방사선취급감독자	명	24	기 타	명
		전 문 의	명
물리치료 인원현황
먼허종별	성 명	주민등록번호	면허번호	비 고	면허종별	성 명	주민등록번호	면허번호	비고	면허종별	성 명	주민등록번호	면허종별	비 고
※ 물리치료사(10), 작업치료사(11), 사회복지사(20)에 대하여 기재 ※ 비고란에는 물리치료사의 경우 보이타 또는 보바스 교육여부를 표시(교육이수자는 0으로 표시함)
국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관현황을 통보합니다. . . . 개설자 (대표자 ) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본(약국의 경우 약국개설등록증) 1부, 사업자등록증 사본 1부. * 보건기관의 경우에는 제외합니다.

※ 란은 기재하지 아니합니다.                                              268mm×380mm(보존용지(1종)120g/□)

(뒤쪽)

진료과목현황 총 과목
01		내 과			명		11	소 아 과			명		21		재 활 의 학 과			명		50		구 강 외 과				명		80	한 방 내 과				명
02		신 경 과			명		12	안 과			명		22		핵 의 학 과			명		51		치 과 보 철 과				명		81	한 방 부 인 과				명
03		정 신 과			명		13	이 비 인 후 과			명		23		가 정 의 학 과			명		52		치 과 교 정 과				명		82	한 방 소 아 과				명
04		일 반 외 과			명		14	피 부 과			명		24		응 급 의 학 과			명		53		소 아 치 과				명		83	한방안·이비인후·피부과				명
05		정 형 외 과			명		15	비 뇨 기 과			명		25		산 업 의 학 과			명		54		치 주 과				명		84	한 방 신 경 정 신 과				명
06		신 경 외 과			명		16	진 단 방 사 선 과			명		26		예 방 의 학 과			명		55		치 과 보 존 과				명		85	침 구 과				명
07		흉 부 외 과			명		17	치 료 방 사 선 과			명							명		56		구 강 내 과				명		86	한 방 재 활 의 학 과				명
08		성 형 외 과			명		18	해 부 병 리 과			명							명		57		구 강 안 악 면 방 사 선 과				명		87	사 상 체 질 과				명
09		마 취 과			명		19	임 상 병 리 과			명							명		58		구 강 병 리 과				명		89	한 방 응 급				명
10		산 부 인 과			명		20	결 핵 과			명							명		59		예 방 치 과				명
※ 진료과목 표기는 해당과목 번호 위에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 자격종별에 따른 인원만 기재합니다.
주 요 의 료 장 비 현 황 (현 재 사 용 중 인 것)
번호	명 칭			수량		번호			명 칭			수량		번호		명 칭			수량		번호		명 칭		수량		번호			명 칭		수량
	(검 사 장 비)					29			임 피 던 스 청 력 계 기							( 방 사 선 진 단 및 치 료 장 비 )							(이 학 요 법 장 비)							(수 술 및 처 치 장 비)
1	Urine Analyzer					30			관 절 경 (Arthroscope)					71		X - Ray 촬 영 장 치					111		보 행 풀				151			전 신 마 취 기
2	분 광 광 도 계 (Spectro Photometer)					31			자보현수후두경(Suspension Laryngoscope)					72		X - Ray 촬 영 · 투 시 장 치					112		전 신 풀				152			인 공 호 흡 기 (Volume)
3	자동혈구계산기(Automatic Cell Counter)					32			후 두 경 (후 두 직 달 경 포 함)					*73		혈 관 조 영 장 치 (Single)					113		Whirl Pool Bath (수 족 지 용)				153			인 공 호 흡 기 (Pressure)
4	Hct 원 심 분 리 기					33			기 관 지 경 (Bronchoscope)					*74		혈 관 조 영 장 치 (Bi-plane)					114		Whirl Pool Bath (전 신 용)				154			Resucitator
5	혈 액 화 학 자 동 분 석 기					34			흉 강 경, 종 격 동 경					*75		디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치					115		Hubbard Tank				155			고 압 산 소 치 료 기
6	전 해 질 분 석 기					35			식 도 경 (Esophagoscope)					76		C - Arm 형 장 치					116		간 헐 적 견 인 장 치				156			Oxygen tent
7	칼 슘 분 석 기					36			위 경(Gastro(fiber)scope)					77		단 층 촬 영 장 치					117		전 기 자 극 치 료 기 (EST)				157			Defibrillator
8	혈 중 가 스 분 석 기					37			십 이 지 장 경 (Duodenoscope)					78		치 과 용 방 사 선 장 치					118		저 주 파 치 료 기 (TENS)				158			인 공 심 폐 기
9	자동혈액응고기(Automatic Coagulyzer)					38			담 도 경(Choledochoscope)					79		치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치					119		간섭파전류치료기 (ICT)				159			대동맥내풍선펌프기 (IABP System)
10	CO-Oximeter					39			대 장 경 (Colonscope)					*80		Gamma Camera					120		피 부 광 화 학 치 료 기				160			Pheresis 기
11	전 기 영 동 기 (Electrophoresis)					40			직 장 경 (Rectoscope)					81		Spect용 Gamma Camera					121		Phototherapy Unit				161			Cryosurgery Unit
12	Flow Cytometer					41			S 상 결 장 경					82		단일광자전산화단층촬영기 (Spect)					122		간 헐 적 양 압 흡 입 기				162			Laser 수 술 장 비
13	ELISA Process					42			복 강 경 (Laparoscope)					83		방 사 성 동 위 원 소 (Scanner)					123		보 육 기				163			수술용현미경(Operating Microscope)
14	형광현미경(Fluorescence Microscope)					43			골 반 경 (Culdoscope)					*84		CT scanner (두 부 용)					124		Laser 치 료 기				164			체 외 충 격 파 쇄 석 기
15	동 결 절 편 기					44			자 궁 경 (Hysteroscope)					*85		CT scanner (전 신 용)					125		표층열치료기(TDP, Hot pack)				165			온열암치료기(Hyperthermia System)
16	Drug Monitoring System					45			질 확 대 경 (Colposcope)					*86		M · R · I 장 비					126		적 외 선 치 료 기 (lnfra Red)				166			뇌종양치료기 (Gamma Knife)
17	Gamma-Counter					46			방 광 경 (Cystoscope)					87		코 발 트 치 료 기					127		초음파치료기(Ultra Sound, Micro Wave)				167			인 공 신 장 기
*18	근 전 도 검 사 장 비(EMG)					47			요 도 경 (Urethroscope)					88		선형가속치료장치 (Linear Accelerater)					128		초 단 파 치 료 기				168			조 혈 모 세 포 냉 동 기
19	호 흡 기 능 검 사 장 비 (Spirometer)					*48			초 음 파 영 상 진 단 기					89		후장전치료장치 (After Loading System)					129		극 초 단 파 치 료 기				169			Nebulizer
20	심 전 도 기 (EKG)					*49			심 장 초 음 파 영 상 진 단 기					90		이 리 디 움 치 료 기					130		증 기 욕
21	EKG Monitor					50			조 직 형(HLA Typing)검 사 장 비					91		골 밀 도 검 사 기					131		자 외 선 치 료 기							(한 방 장 비)
*22	Holter Monitor					51			분 자 유 전 학 적 검 사 기					92		원 자 흡 광 광 도 기					132		정 규 욕 조				181			양 도 락
23	뇌 파 검 사 기 (EEG)					52			질량분석기 (Isotope Radio Mass Spectrometer)					93		혈 액 방 사 선 조 사 기					133		파 라 핀 욕				182			맥 진 기
24	뇌 유 발 전 위 검 사 기 (EP)					53			비 기 압 계 (Rhinomanometer)					*94		양 전 자 단 층 촬 영 기(PET)					134		F E S 장 비				183			전 기 침 시 술 기
25	EMG & EP					54			화 학 발 광 면 역 측 정 기												135		E D I T				184			레 이 저 침 시 술 기
26	안 저 카 메 라 (Retina Camera)					55			Nephelometer												136		S S P				185			전 자 침 시 술 기
27	순 음 청 력 계 기					56			기 립 경 사 테 이 블 (Tilt Table)												137		운 동 기 구				186			경 락 기 능 검 사 기
28	자 기 청 력 계 기																				138		냉 동 팩
※ 표시(*)장비에 대하여는 세금계산서 또는 매매계약서 사본을 첨부하시기 바랍니다(모델명, 제작년도, 구입일자 확인이 가능하여야 합니다). ※ 장비에 전신용과 부분용의 2가지가 있는 경우에는 구분하여 기재합니다.

[별지 제11호서식]                                                                          (앞쪽)

요양기관변경사항통보서
기관명					기관기호
개설자					주민등록번호				-
(우편번호) 소재지		( - )							전화번호
변경사항 (1)
구분			변경전					변경후
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □ 의료인력, 의료기사 등 * 총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(2)에 기재 □ 주요 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □ 요양급여비용 지급계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 기타(교육이수 등)
휴·폐업, 재개업일			□휴업 □폐업 □재개업일 또는 기간 : *폐업의 경우 폐업후 연락처 :
주) 구분란의 변경사항 해당 □안에 체크(v)하여 주시기 바랍니다.
물리치료인력 변경사항 (2)
성명	주민등록번호			면허종별		면허번호	입사일자			퇴사일자		비고
주) 1. 동일인력의 입사와 퇴사를 동시에 통보하는 경우에 비고란에 □동시통보□로 표기합니다. 2. 퇴사자의 경우 성명, 퇴사일자란에만 기재합니다.
국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. . . . 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
※ 뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오.

210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

변경사항별 제출서류
변경사항		제출서류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)		ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
(2) 소 재 지	개설신고(허가) 관할구역내 이전	ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
	개설신고(허가) 관할구역외 이전	ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 ㅇ폐업사실 확인서 1부 ㅇ사업자등록증 사본 1부(보건기관은 제외합니다)
	개설신고(허가) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함)	ㅇ요양기관현황통보서 1부 ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 ㅇ폐업사실 확인서 1부 ㅇ사업자등록증 사본 1부 (보건기관은 제외합니다)
(3) 의료기관 종별 또는 설립형태 (요양기관기호를 재부여받아야 함)
(4) 의료인력 및 의료기사 등		ㅇ면허증 및 자격증 사본 1부
(5) 주요 의료장비		ㅇ세금계산서(거래명세서를 포함합니다), 장비임 대차계약서, 수입면장 등 구입증빙서류 사본 1부
(6) 병실수 및 병상수		ㅇ개설신고필증 또는 개설허가증 사본 1부 * 일반병실과 일반병상 별도 구분 표기
(7) 휴·폐업 또는 재개업일		ㅇ휴·폐업 또는 재개업 사실확인서 1부
(8) 요양급여비용 지급계좌번호		ㅇ개설자(또는 법인) 인감증명서 1부 * 요양기관 변경사항통보서에 인감 날인
(9) 사업자등록번호		ㅇ사업자등록증 사본 1부