[별지 제1호서식]                                                                                                                                  (앞쪽)

사업장	⌒ 기 관 □	① 기 호															피부양자자격(취득·상실)신고서
		② 명 칭
가입자		③ 성 명
		④ 주민등록번호
피부양자		□관계	□성 명		□ 주 민 등 록 번 호																		□취득(상실) 년 월 일	⑨취득(상실) 부 호	⑩장애인·국가유공자		⑪외국인 국 적	추가발급코드
																									종별부호 등급	등 록 일
													-
													-
													-
													-
													-
													-
													-
국민건강보험법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다. . . . 신고인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 사망으로 인한 자격상실신고인 경우에는 뒤쪽의 장제비지급청구서도 함께 작성하여 주시기 바랍니다.                         297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

		처리기간
7일
장제비지급청구서
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가 입 자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 사 망 자	성 명	주민등록번호	관계구분
								-															-								1	2
④ 사망연월일	⑤사망구분	⑥사망원인	지급금액	지급의뢰일
. .	1. 병 사 2. 사 고 사	상 병 명	분류기호	십	만	천	백	십	원	. . .
⑦사고경위
⑧거래금융기관명		⑨예금계좌번호		⑩예금주	성 명	⑪주민등록번호
(사망자의 )							-
구비서류 : 1. 건강보험증(제5조제2항의 규정에 의하여 추가로 발급한 건강보험증을 포함합니다) 2. 의료기관이 발행한 사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본, 주민등록표등본 또는 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류 중 1부 ※ ⑪ : 가입자와 예금주가 다른 경우에만 기재합니다.
피부양자자격(취득·상실)신고서 작성요령
① ∼ □ : 사업장 및 기관(학교)의 사업장기호, 명칭을 기재합니다. 다만, 종전에 직장의료보험조합에서 발급한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 □①기호□란에 □조합기호□ 및 □증번호□를 기재합니다. □ ∼ □ : 직장가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다(외국인의 경우에는 외국인 등록번호를 기재합니다). ⑤ : 가입자와의 관계를 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오). ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위·자부, 증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 시처조부모, 손사위, 손자부 등 ⑥ ∼ ⑧ : 신고대상 피부양자의 성명, 주민등록번호, 취득(상실) 년·월·일을 기재합니다(외국인의 경우에는 외국인 등록번호를 기재합니다). ⑨ : 취득(상실)부호를 기재합니다. ※ 취득사유〈부호〉: 출생<03>, 의료보호대상에서 제외<04>, 직장에서 퇴직<05>, 다른 가입자의 피부양자였던 경우<06>, 지역가입자에서 피부양자가 된 경우<07> ※ 상실사유〈부호〉: 사망<02>, 의료보호대상자로 책정<04>, 국가유공자로 의료보호 적용<10>, 직권말소<14>, 국적상실<17>, 외국인(영주권자) 출국<18>, 이민출국<19>, 행방불명<21> ⑩ ∼ ⑪ : 장애인 또는 국가유공자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재하고, 외국인인 경우에는 국적을 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오). ※ 장애종별〈부호〉 : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자<19>
구 비 서 류	1. 건강보험증(제5조제2항의 규정에 의하여 추가로 발급한 건강보험증을 포함합니다) 2. 주민등록표등본(주민등록표등본만으로는 당해 직장가입자와의 관계를 알 수 없는 경우에는 호적등본) 1부. 다만, 자격상실신고의 경우에는 첨부하지 아니합니다. 3. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호·제14호에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부

[별지 제2호서식]                                                                                                                                 (앞쪽)

지역가입자자격(취득·변동)신고서
기존에 지역가입자가 없을 때 □ ① 기존에 지역가입자가 있을 때 □								(②증번호 : )
세 대 주		③성 명	④주 민 등 록 번 호															⑤지역가입자격여부			⑥ 주 소	□□□-□□□
										-								예	아니오						☜( ) 휴대전화( )
가입자	⑦관계	⑧성 명	⑨주 민 등 록 번 호															⑩취득(변동)일			⑪취득(변동) 부 호		⑫장애인·국가유공자			추가발급 코 드			⑬보험료 감면부호
																							종별부호 등급	등 록 일
										-																			⑭자동이체신청시
										-																			은 행 명(카드사명)
										-
										-																			예금주(신용카드회원명)
										-																			(관계: )
										-																			계좌번호(신용카드번호)
										-
										-
국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 지역가입자 자격 취득(변동)사항을 신고합니다. . . . 신고인(세대주) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                   297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

2. 자동이체신청은 예금주(카드소지자)가 같은 세대의 지역가입자인 경우에만 ⑭에 기재하여 신청하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

지역가입자자격(취득·변동)신고서 작성요령
① ∼ ② : 기존에 지역가입자가 없을 때 : □표시하고, □증번호□는 기재하지 아니합니다. 기존에 지역가입자가 있을 때 : □표시하고, □증번호□를 기재합니다. ③ ∼ ④ : 세대주 성명, 주민등록번호를 기재합니다. ⑤ : 세대주가 지역가입자인 경우에는 □예□에, 지역가입자가 아닌 경우에는 □아니오□에 각각 □V□표시 합니다. ⑥ : 주민등록표상의 주소와 전화번호·휴대전화번호를 기재합니다. ⑦ : 세대주와의 관계를 기재합니다. ※ 본인, 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위·자부, 증조부모, 혈연동거인, 기타동거인 등 ⑧ ∼ ⑩ : 가입자의 성명, 주민등록번호, 취득(변동)일을 기재합니다. ⑪ : 취득(변동)부호를 기재합니다. ※ 취득사유<부호> : 최초취득<00>, 출생<03>, 의료보호대상자에서 제외<04>, 피부양자에서 상실<06>, 국가유공자로 의료보호 제외<10>, 직권말소후 재등록<14>, 국적취득<17>, 기타<13> ※ 변동사유<부호> : 직장에서 퇴직<05>, 특수시설(교도소 등)수용 해제<11>, 입국<12>, 군제대<15>, 특수시설(교도소 등) 수용<20>, 출국<21>, 군입대<22> ⑫ : 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다. ※ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자<19> ⑬ : 보험료 감면세대의 경우에는 감면부호를 기재합니다. ※ 보험료 감면 <부호> : 도서거주<11>, 벽지거주<12>, 65세 이상 노인이 있는 세대<21>, 등록장애인<31>, 국가유공장애인<32>, 소년소녀가장세대<41>, 모자가정세대<51>, 부자가정세대<52>, 조손가정세대<53>, 55세 이상 여성 단독세대<54>, 사업장화재<61>, 사업장부도<62>, 재산경매<63>, 재산압류<64>, 장기수용자<71>, 행방불명<72>, 만성질환자<73>, 재해(인적물적피해)<81>, 재해(인적피해)<82>, 재해(물적피해)<83>, 농어촌경감(농업)<91>, 농어촌경감(어업)<92>, 농어촌경감(임업)<93>, 농어촌경감(광업)<94>, 농어촌경감(기타)<95> ⑭ : - 자동이체 신청 : 은행명, 예금주, 세대주와의 관계, 계좌번호를 기재합니다. - 신용카드 자동이체 신청 : 카드사명, 신용카드회원명, 세대주와의 관계, 신용카드번호를 기재합니다.
구비서류	1. 주민등록표등본 1부 2. 보험료감면 증빙자료 : 재학증명서, 장애인수첩, 재소확인서 등(보험료 감면신청자에 한합니다)

[별지 제3호서식](개정 2000.12.30)                                                                                                                               (앞쪽)

직장가입자자격(취득·변동)신고서(피부양자가 없는 경우)
사 업 장 (기 관)	①기 호													③단위사업장기호								⑤영업소기호
																											보 험 료 제 신 고
	②명 칭													④단위사업장명								⑥영업소명
																											공 통			공무원·교직원
⑦성 명	⑧주 민 등 록 번 호																⑨취득일 (변동일)		⑩변 동 부 호		⑪군 번 (순번)		⑫장애인·국가유공자				⑬보수월액	⑭보험료감면		⑮회계명		□직종명
																							종별부호 등급		등 록 일
																													부호					부호
																															부호
								-
								-
								-
								-
								-
								-
								-
								-
								-
국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다. . . . 사용자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                 297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

직장가입자자격(취득·변동)신고서 작성요령

① ∼ ② : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다.

③ ∼ ④ : 단위사업장 기호 및 명칭을 기재합니다. 그러나 □납부단위□를 구분하여 관리하지 아니하는 근로자사업장은 기재하지 아니합니다.

- 공무원 및 교직원사업장 : 소속 단위기관의 기호 및 명칭을 기재합니다.

- 근로자사업장 : 납부단위를 구분하여 관리하는 경우에는 해당 납부단위를 기재합니다.

⑤ ∼ ⑥ : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. 그러나 영업소를 관리하지 아니하는 사업장은 기재하지 아니합니다.

⑦ ∼ ⑧ : 가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.

⑨       : 사업장(기관)에 임용·임명 또는 채용된 연월일을 기재합니다.

⑩       : 사업장의 이관·합병 또는 분할로 인한 자격변동의 경우에만 기재합니다.

※ 변동사유<부호> : 사업장이관<31>, 사업장합병<32>, 사업장분할<33>, 이중취업자의 주사업장변경<34>

⑪       : 군인 및 군무원인 경우에만 군번 및 순번을 기재합니다.

⑫       : 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급·등록일을 기재합니다.

※ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>,

발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자<19>

⑬       : 보수월액을 기재합니다.

⑭       : 보험료 감면사유 및 부호를 기재합니다.

※ 감면사유<부호>: 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>, 상근예비역(현역입대)<22>, 공익근무요원<23>, 시설수용(교도소)<31>, 시설수용(기타)<32>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81>

⑮ ∼ □ : 공무원·교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.

[별지 제3호서식](개정 2000.12.30)                                                                                                                               (앞쪽)

직장가입자자격(취득·변동)신고서(피부양자가 있는 경우)
사업장	□ 기 관 □	□기 호										□단위사업장기호																								⑤영업소기호
		□명 칭										□단위사업장명																								⑥영업소명
가 입 자			⑦성 명		⑧주 민 등 록 번 호																													⑨취득일	⑩군 번 (순 번)			⑪장애인·국가유공자
																																						종별부호 등급		등 록 일
																	-
피부양자		⑫관계	⑬성 명		⑭주 민 등 록 번 호																													⑮장애인·국가유공자				□외국인국적		추가발급 코 드	보 험 료 제 신 고
																																		종별부호 등급			등 록 일
																		-																							공 통					공·교
																		-																							□보 수 월 액					□회계명
																																																부호
																		-
																		-
																		-																							□보험료감면					□직종명
																																													부호			부호
																		-
																		-
국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 자격 취득(변동)사항을 신고합니다. . . . 사용자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                              297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

직장가입자자격(취득·변동)신고서 작성요령
① ∼ ② : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다. ③ ∼ ④ : 단위사업장 기호 및 명칭을 기재합니다. 그러나 □납부단위□를 구분하여 관리하지 아니하는 근로자사업장은 기재하지 아니합니다. - 공무원 및 교직원사업장 : 소속 단위기관의 기호 및 명칭을 기재합니다. - 근로자사업장 : 납부단위를 구분하여 관리하는 경우에는 해당 납부단위를 기재합니다. ⑤ ∼ ⑥ : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. 그러나 영업소를 관리하지 아니하는 사업장은 기재하지 아니합니다. ⑦ ∼ ⑧ : 가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. ⑨ ∼ ⑩ : 사업장(기관)에 임용·임명 또는 채용된 연월일을 기재하고, 군인 및 군무원인 경우에만 ⑩란에 군번 및 순번을 기재합니다. ⑪ : 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급·등록일을 기재합니다. ※ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자<19> ⑫ : 가입자와의 관계를 기재합니다. ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제·자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부·증조부모 등 ⑬ ∼ ⑭ : 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 기재합니다). ⑮ : 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다. □ : 피부양자가 외국인인 경우에는 외국인 국적을 기재합니다. □ : 보수월액을 기재합니다. □ : 보험료 감면사유와 부호를 기재합니다. ※ 감면사유<부호> : 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>, 상근예비역(현역입대)<22>, 공익근무요원<23>, 시설수용(교도소)<31>, 시설수용(기타)<32>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81> □ ∼ □ : 공무원·교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.
구 비 서 류	1. 주민등록표등본 또는 호적등본 1부 2. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호·제14호에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부

[별지 제4호서식]                                                                                                                          (앞쪽)

가입자자격상실신고서
□ 지역가입자 □		세대 전체가 상실한 때 □ ① 세대원 중 일부가 상실한 때 □																			□ 직장가입자 □
세대주	②증 번 호																				사업장	□ 기 관 □		⑤기 호
	③성 명
																								□명 칭
	④주민등록번호							-										□상 실 일
자격상실자	⑧성 명	⑨주 민 등 록 번 호																⑩상 실 일					⑪상 실 부 호
								-
								-
								-
								-
								-
								-
								-
국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 가입자 자격상실 사항을 신고합니다. . . . 신고인(세대주, 사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 지역가입자가 사망으로 인한 자격상실신고인 경우에는 뒤쪽의 장제비지급청구서도 함께 작성하여 주시기 바랍니다.          297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

2.  굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

		장제비지급청구서	처리기간
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가 입 자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 사 망 자	성 명	주민등록번호	관계구분
								-															-								1	2
④ 사망연월일	⑤사망구분	⑥사망원인	지급금액	지급의뢰일
. .	1. 병 사 2. 사 고 사	상 병 명	분류기호	십	만	천	백	십	원	. . .
⑦사고경위
⑧거래금융기관명		⑨예금계좌번호		⑩예금주	성 명	⑪주민등록번호
(사망자의 )							-
구비서류 : 1. 건강보험증(제5조제2항의 규정에 의하여 추가로 발급한 건강보험증을 포함합니다) 2. 의료기관이 발행한 사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본, 주민등록표등본 또는 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류 중 1부 ※ ⑪ : 가입자와 예금주가 다를 경우에만 기재합니다.
가입자 자격상실 신고서 작성요령
【공통사항】 【직장가입자 상실】 지역가입자는 □ 지역가입자에 표시하고, 직장가입자는 □직장가입자에 표시합니다. ② ∼ ⑥ : 지역가입자는 세대주의 증번호, 성명, 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호)를 기재하고, 직장가입자는 사업장 및 기관(학교)의 사업장기호, 명칭을 기재합니다. 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발급한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 □⑤기호□란에 □조합기호□ 및 □증번호□를 기재합니다. ⑧ ∼ ⑨ : 자격상실신고대상자의 성명 및 주민등록번호(또는 외국인등록번호)를 기재합니다. ⑩ ∼ ⑪ : 상실일과 상실부호를 기재합니다. ※ 상실사유〈부호〉 : 사망<02>, 취득취소<03>, 의료보호로 책정<04>, 국가유공자로 의료보호 적용<10>, 직권말소<14>, 국적상실<17>, 외국인(영주권자) 출국<18>, 이민출국<19>, 보험료 체납<20>, 행방불명<21> 【지역가입자 전체상실시】 ① : 세대전체가 상실한 때에 표시합니다. ⑦ : 상실일을 기재합니다(단, 직장가입자는 기재하지 아니합니다). ⑧ ∼ ⑪ : ⑧ ∼ ⑩까지는 기재하지 아니하고, ⑪상실부호만 기재합니다. 【지역가입자 세대 일부상실시】 ① : 세대원(세대주포함) 중 일부가 상실한 때에 표시합니다. ⑦ : 상실일은 기재하지 아니합니다. ⑩ : 자격상실신고대상자의 상실일을 기재합니다.

[별지 제6호서식]

건  강  보  험  증                  (앞쪽)

																`
	보험급여기록(외래·약국) 요양기관은 보험급여 사항을 기재하고 진료받으신 분은 이를 확인하여야 합니다.						보험급여기록(외래·약국) 요양기관은 보험급여 사항을 기재하고 진료받으신 분은 이를 확인하여야 합니다.
														지켜야 할 사항 1. 가벼운 질병은 가까운 의원이나 보건기관을 이용합시다. 2. 진료를 받을 때에는 이 증을 제시하여야 합니다. 3. 보험료를 3월분 이상 납부하지 아니하면 보험급여를 받지 못할 수 있습니다. 다만, 진료를 받은 날로부터 10일 이내에 체납된 보험료 전액을 납부하시면 보험급여를 받을 수 있습니다. 4. 건강보험 진료비용의 본인부담액은 입원의 경우에는 20%, 외래의 경우에는 요양기관의 종별에 따라 차등이 있습니다. 5. 다른 사람으로 인하여 다쳤거나 교통사고로 진료를 받게 된 때에는 즉시 공단에 알려야 합니다. 6. 이 증에 기록된 내용이 틀리거나 변경되었을 때에는 임의로 고치지 마시고 이를 공단에 알려 바로 잡아야 합니다.			건강보험증 (도 안) 국민건강보험공단
	성 명	진료(조제) 일 자		요양기관 기 호			성 명	진료(조제) 일 자			요양기관 기 호

325□×127□(보존용지(1종) 120ｋ/□)

(뒤쪽)

	가 입 자(세대주)					보험급여를 받으실 분							보험급여기록(입원) 요양기관은 보험급여 사항을 기재하고 진료받으신 분은 이를 확인하여야 합니다.					보험급여기록(외래·약국) 요양기관은 보험급여 사항을 기재하고 진료받으신 분은 이를 확인하여야 합니다.
	성 명					성 명	주민등록번호 (관리번호)		급여개시 유 효 일
	주민등록번호 (관리번호)												성 명	입원일자	요양기관 기 호			성 명	진료(조제)일 자	요양기관 기 호
	증 번 호
	사업장	기호
		명칭
	소속지사 : ☞ : 국민건강보험공단 이 사 장
	121-749 서울시 마포구 염리동 168-9 Homepage : www.nhic.or.kr					발행일자 :

[별지 제7호서식]                                                                                                                                (앞쪽)

												건강보험증( ) 신청서
□ 지 역 가 입 자 □																							□ 직 장 가 입 자 □
세대주	□증 번 호																						사업장	□기관 □		□기 호
																										□명 칭
	□성 명
																							가입자			□성 명
	□주민등록번호							-
																										□주민등록번호
대상자	□성 명	□주 민 등 록 번 호															⑩ 기 재 사 항 변 경 □				⑬ 추 가 발 급 □									⑮ 재 발 급 □
																	⑪변경신청항목		⑫변경신청후내용		⑭발 급 사 유						코 드			신 청 사 유
								-																						□ 분 실 □ 훼 손 □ 급여기록란 부족 □ 기 타
								-
								-
								-
								-
국민건강보험법시행규칙 제5조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다. . . . 신청인(사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                 297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

건강보험증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서 작성요령
【공 통 사 항】 지역가입자는 □ 지역가입자에 □표시하고, 직장가입자는 □ 직장가입자에 □표시합니다. ① ∼ □ : 지역가입자는 세대주의 증번호·성명 및 주민등록번호를 기재하고, 직장가입자는 사업장(기관)기호, 사업장(기관)명칭, 가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합 니다. ※ 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 □④기호□란에 □조합기호□ 및 □증번호□를 기재합니다. □ ∼ □ : 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 【건강보험증 기재사항 변경】 ⑩ : 기재사항 변경에 □표시합니다. ⑪ ∼ ⑫ : 변경신청 항목 및 변경신청 후 내용을 기재합니다. ◈ 변경신청항목 : 성명, 주민등록번호, 군번, 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종별·등급·등록일, 외국인코드, 피부양자 군입대일, 피부양자 군전역일 등
※ (예시) 성명이 김종수에서 김종모로 변경된 경우 :		성명	김종모
※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우 :	장애종별·등급 추가			지체장애 1급
【추 가 발 급】 ⑬ : 추가발급에 □표시합니다. ⑭ : 추가발급 신청사유(본인신청, 비동거, 수학, 양육 등)를 기재합니다. 【건강보험증(추가발급증) 재발급 신청】 ⑮ : 재발급에 □표시합니다. : 신청사유 해당 항목에 □표시합니다.

구 비 서 류	기 재 사 항 변 경	추 가 발 급	재 발 급
	1. 건강보험증(추가발급 받은 건강보험증 포함합니다) 2. 변경을 증명하는 서류 * 성명, 주민등록번호가 변경된 경우 : 주민등록표등본(초본)	1. 건강보험증(제5조제2항의 규정에 의하여 추가로 발급한 건강보험증을 포함합니다)	1. 건강보험증(제5조제2항 의 규정에 의하여 추가로 발급한 건강보험증을 포함합니다) ※ 분실의 경우에는 제외합니다.

[별지 제12호서식]                                                                                                                            (앞쪽)

요양비지급청구서(□출산비□요양비)	처리기간
15일
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가입자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 수진자 (출산자)	성 명	주민등록번호
								-															-
④ 상병명		상병 기호		⑤ 진료기간, 출산일	. . . 부터 ( )일간	⑥ 진 료 구 분	1. 입 원 2. 외 래
⑦출산장소	1.자택 2.요양기관이 아닌 의료기관 3.기타	⑧출산구분	1. 첫번째( 명) 2. 두번째이후( 명)	지급의뢰일	. . .
⑨실소요액	원	심사결정액	원	본인부담액	원	지급액	원
⑩거래금융기관명		⑪예금계좌번호		⑫예금주
⑬청구사유
국민건강보험법시행규칙 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 : 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 요양비명세서 및 영수증(약국의 경우에는 처방전 및 영수증) 사본 각 1부 2. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                              297□×210□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

요양비지급청구서 작성요령

①     : 가입자의 건강보험증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②     : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③     : 진료받은 사람 또는 출산한 사람의 성명은 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

④     : 상병명을 기재하되 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 기재합니다.

※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.

⑤     : 진료인 경우에는 개시 년·월·일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 년·월·일을 기재합니다

<예시 : 2000년 7월 1일 부터 7월 15일 까지 진료인 경우 → 2000. 7. 1.부터 (15)일간>

⑥     : 해당번호에 ○표를 합니다.

※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.

⑦     : 해당번호에 ○표를 합니다.

⑧     : 해당번호에 ○표하고, (  )에는 출산자녀수를 기재합니다.

〈예시 : 세쌍둥이의 경우 □3명□으로 표기〉

⑨     : 영수증상의 금액을 기재합니다.

⑩∼⑫ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 진료받은 사람 또는 출산한 사람

-  진료받은 사람(출산한 사람)이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)

- 진료받은 사람(출산한 사람)이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉

⑬     : 요양비 지급을 청구하는 경우에는 요양기관을 이용할 수 없었던 사유를 기재합니다.

※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.

[별지 제13호서식ａ                                                                                                                              (앞쪽)

			처리기간
장제비지급청구서
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	②가 입 자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 사 망 자	성 명	주민등록번호	관계구분
								-															-								1	2
④ 사망일	⑤사망구분	⑥사망원인	지급금액	지급의뢰일
. . .	1. 병 사 2. 사 고 사	상 병 명	분류기호	십	만	천	백	십	원	. . .
⑦사고경위
⑧거래금융기관명		⑨예금계좌번호		⑩예금주	성 명	⑪주민등록번호
(사망자의 )							-
국민건강보험법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 장제비의 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 사망자와의 관계 : 사망자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 건강보험증(제5조제2항의 규정에 의하여 추가로 발급한 건강보험증을 포함합니다) 2. 의료기관이 발행한 사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본, 주민등록표등본 또는 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류 중 1부

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                              297□×210□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

장제비지급청구서 작성요령

①     : 가입자의 증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②     : 사망자의 사망당시 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)를 기재합니다.

②∼③ : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주) 및 사망자의 성명은 한글로 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를

기재합니다.

④     : 사망 년·월·일을 기재합니다. ( 예시 : 사망일이 2000년 7월 1일인 경우 → 2000. 7. 1. )

⑤     :  해당번호에 ○표를 합니다.

⑥     : 사망의 원인이 된 상병명을 기재합니다.(예시 : 심장마비, 뇌출혈 등)

⑦     : 사고사일 경우에 한하여 언제, 어디서, 어떻게 사고를 당하였는지 사고경위를 구체적으로 기재합니다.

⑧∼⑩ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 예금주와 사망자와의 관계, 예금주의 주민등록번호를 정확히

기재합니다.

* 예금주는 장제를 행한 사람이어야 합니다.

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉

*  ⑪ : 가입자와 예금주가 다를 경우에만 기재하기 바랍니다.

[별지 제19호서식] (개정 2000.12.30)                                                                     (앞 쪽)

사 업 장 (기 관)			기 호				직장가입자보수총액통보서 □ 단위사업장명 : □ 작성자 :
			명 칭
①연번	②증번호	③성 명		④주민등록번호		⑤자격취득 (변동)일		보 험 료 산 정
								⑥ 전년도보험료 납부총액			⑦ 전년도 보수총액	⑧종사기간 (보험료 산정월수)	⑨보수월액
								계	가입자부담	사용자부담
국민건강보험법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 직장가입자의 보수총액 등을 위와 같이 통보합니다 . . . 사용자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                              297□ × 210□

(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

직장가입자보수총액통보서 작성요령

① ∼ ⑥ : 연번, 증번호, 성명, 주민등록번호, 자격취득(변동)일, 전년도 보험료 납부총액은 공단에서 전산출력

하여 통보합니다.

⑦        : 소득세법시행규칙 제100조제26호의 규정에 의한 근로소득원천징수영수증의 □항목(과세대상급여의 계)과 □항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다.

⑧       : 전년도 기간중  당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다.

⑨        : ⑦ □전년도 보수총액□을 ⑧ □종사기간(보험료산정월수)□으로 나누어 얻은 금액(원 미만은 절사)을 기재

합니다.

[별지제20호서식](개정2000.12.30)

사 업 장 (기 관)		기 호			퇴직시보수총액통보서 □ 단위사업장명 : □ 작성자 :
		명 칭
① 연번	② 증번호		③ 성 명	④ 주민등록 번 호	⑤ 자격취득 (변동)일	⑥ 퇴직일 *퇴직사유	⑦ 납부하신 총보험료	보 험 료 산 정						⑭ 정 산 금 액
								⑧ 연 간 보수총액	⑨ 보험료 산정월수	⑩ 보수 월액	⑪ 산 정 보험료	⑫ 경 감 보험료	⑬ 확 정 보험료	계	가입자 부 담	사용자 부 담
소 계
국민건강보험법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 위와 같이 퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다. . . . 사용자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제3항의 가입자자격상실신고서는 제출하지 아니합니다.

297□×210□

(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

퇴직시보수총액통보서 작성요령

①∼⑤ : 연번·건강보험증번호·성명·주민등록번호 및 자격취득(변동)일을 기재합니다.

다만, 공무원·교직원 가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다.

⑥     : 가입자가 퇴직한 날을 기재합니다.

※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에만 (퇴직사유)란에 □02□를 기재합니다.

※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에는 사망자의 가족으로 하여금 □장제비지급청구서□를 작성하여 공단 지사에 제출하도록

안내하시기 바랍니다.

⑦     : 납부하신 총보험료는 퇴직 당해 연도에 납부한 가입자부담 총보험료(사용자부담 제외)를  기재합니다.

⑧     : 퇴직(근로)소득원천징수영수증의 □항목(과세대상급여의 계)과 □항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다.

⑨     : 퇴직 당해 연도의 당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다.

⑩     : ⑧□연간 보수총액□을 ⑨□보험료산정월수□로 나누어 얻은 금액을 기재합니다.

⑪     : 퇴직 당해 연도중 직장가입자가 부담하여야 할 보험료 총액(사용자부담 제외)을 기재합니다.

〈⑩□보수월액□ 기준 월보험료(사용자 부담 제외) × 퇴직 당해 연도중 보험료 납부대상 월수〉

⑫     : 직장가입자가 퇴직 당해 연도에 경감받은 보험료(사용자부담 제외)의 총액을 기재합니다.

⑬     : ⑪□산정보험료□에서 ⑫□경감보험료□를 차감한 금액을 기재합니다.

⑭     : 정산금액의 계는 ⑬□확정보험료□와 ⑦□납부한 총보험료□의 차액을 기재하며, 가입자부담과 사용자부담으로

나누어 기재합니다. 다만, 공무원 및 교직원가입자는 사용자 부담금을 기재하지 아니합니다.

(앞쪽)

[별지 제21호서식]                                                                                                                                (앞쪽)

사업장 (기관)		기호		직장가입자표준보수월액변경신청서 ○회계명 :
		명칭
① 연번	② 증번호	③ 성 명	④ 주민등록번호	⑤변경전			⑥변경후			⑦ 보 수 변경월	⑧ 보험료 증감액	⑨ 변경사유
				보수월액	등급	보험료	보수월액	등급	보험료
국민건강보험법시행규칙 제34조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자의 표준보수월액의 변경을 신청합니다. . . . 작성자(사용자) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                                   297□×210□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

직장가입자 표준보수월액 변경신청서 작성요령

①∼④ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑤     : 현재 적용되는 보수월액과 표준보수월액의 등급, 보험료(사용자부담 포함)를 기재합니다.

⑥     : 변경후 적용되는 보수월액과 표준보수월액의 등급, 보험료(사용자부담 포함)를 기재합니다.

⑦     : 실제로 보수가 변경된 월을 기재합니다.

⑧     : 변경후 보험료와 변경전 보험료의 차액을 기재합니다.

⑨     : 승진, 승급, 보수인상 등 보수월액의 변경사유를 기재합니다.

[별지 제27호서식]                                                                                                                               (앞쪽)

외국인등자격취득신고서
□ 지 역 가 입 자 □																																					□ 직 장 가 입 자 □
세대전체□ □ 세대일부□		(증번호: )																																			사업장		⌒ 기 관 □	②기 호
																																								③명 칭
																																								④단위사업장			기호
□ 세 대 주 (지역가입자) □ 직장가입자		⑥성 명		⑦외국인등록번호																									⑧취 득 일			⑨국 적			⑩체류자격
																																											명칭
																																								⑤영 업 소			기호
																	-
																																											명칭
⑪주 소		□□□-□□□ ☞ ( ) 휴대전화 ( )
□ □ 지 피 역 부 가 양 입 자 자	⑫관 계	⑬성 명	⑭외국인등록번호																											⑮취득일	국 적			체류자격		체류기간		보 험 료				제 신 고
																-																						□보 수 월 액				회계명
																																													부호
																-
																-
																-																						보험료감면				직종명
																																									부호				부호
																-
																-
국민건강보험법시행규칙 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 외국인 등의 자격취득 사항을 신고합니다. . . . 신고인(사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                         297□×210□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

외국인등자격취득신고서 작성요령
【지역가입자】 □지역가입자에 □표시합니다. ① : 기존의 지역가입자가 없는 경우에는 세대전체 □표시합니다. 기존의 지역가입자가 있는 경우에는 세대일부 □표시하고 증번호를 ( )란에 기재합니다. ⑥∼⑨ : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(외국인등록일), 국적을 기재합니다. ※ 재외국민의 경우에는 반드시 □에 국내거소신고번호를 기재합니다. ⑩ : 외국인 체류자격을 기재합니다(재외국민은 기재하지 아니합니다). ※ 체류자격 : 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종교(D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8), 무역경영(D-9), 교수(E-1), 회화지도(E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업(E-5), 특정활동(E-7), 연수취업(E-8), 방문동거(F-1), 거주(F-2), 재외동포(F-4) ⑪ : 체류주소를 기재합니다. ⑫∼□ : 동거목적으로 입국한 배우자·자녀의 관계, 성명, 외국인등록번호, 취득일(외국인등록일), 국적 및 체류자격을 기재합니다. □ : 외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지 기재합니다. □∼ : 기재하지 아니합니다.		【직장가입자】 □직장가입자에 □표시합니다. ②∼③ : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다. ④ : 단위사업장기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, □납부단위□를 구분하여 관리하지 아니하는 근로자사업장은 기재하지 아니합니다. - 공무원 및 교직원사업장 : 단위기관의 기호와 명칭을 기재합니다. - 근로자사업장 : 납부단위를 구분하여 관리하는 경우에는 해당 납부단위를 기재합니다. ⑤ : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. 다만, 영업소를 관리하지 아니하는 사업장은 기재하지 아니합니다. ⑥∼⑨ : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(사업장, 기관에 사용·임용·임명된 연월일), 국적을 기재합니다. ※ 재외국민의 경우 국내거소신고를 하지 아니한 경우에는 □에 생년월일을 기재합니다. ⑩ : 산업연수생인 경우에는 1, 산업연수생이 아닌 경우에는 2를 기재합니다. ⑪ : 체류주소를 기재합니다. ⑫∼□ : 피부양자를 동시에 취득신고하는 경우에는 신고할 피부양자의 관계, 성명, 외국인등록번호, 국적을 기재합니다. □∼□ : 기재하지 아니합니다. □∼ : 보수월액, 감면사유 및 부호, 회계, 직종명을 기재합니다. (다만, ∼은 공무원·교직원만 기재합니다.) ※ 감면사유<부호> 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>, 상근예비역<22>, 공익근무요원<23>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81>
구 비 서 류	1. 외국인 가. 외국인등록증 사본(외국인등록사실증명을 포함합니다) 또는 국내거소신고증 사본 1부 나. 체류자격별 구비서류(지역가입자에 한합니다) : 재직 또는 재학증명서(D-1, D-2, D-4, D-5, D-7, D-8, E-4), 고용계약서(E-1 내지 E-8), 소득명세서(D-3, D-5 내지 D-9), 임금명세서(E-1 내지 E-8) 2. 재외국민 가. 국내거소신고증 사본 1부 ※ 국내거소신고를 하지 않은 직장가입자 및 피부양자의 경우에는 재외국민등록증 사본 1부 나. 출입국에 관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부 다. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부(지역가입자에 한합니다)