저가약 대체조제를 통한

약제비 절감방안 및 약제비 청구요령

2001. 7.

보 건 복 지 부

1. 추진 배경

○ 의약분업 시행이후 고가 의약품 사용이 늘어나 국민의료비 증가 및 보험재정에 부담으로 작용함에 따라

○ 약사가 생물학적동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가인 의약품으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 일정율을 인센티브로 제공하여 합리적이고 비용효과적인 의약품 사용관행을 정착시켜 나가기 위함

2. 주요 시행방안

가. 대상 의약품

○ 식약청장이 생물학적동등성이 있다고 인정한 품목

- 우선 신약(대조약) 및 생물학적동등성시험 완료품목 적용

- 추후 약사법개정법률안이 시행되면 생체를 이용한 시험을 할 필요가 없거나 할 수 없어서 생체를 이용하지 아니하는 시험을 통하여 생물학적동등성을 입증한 의약품까지 적용대상 확대

나. 인센티브 제공 대상기관 및 기준

○ 인센티브 제공 대상기관

- 약국(의료기관의 조제실은 제외함)

○ 인센티브 제공 기준

- 인센티브 제공 가능 의약품 중 처방된 의약품보다 약사가 저가 의약품으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30% 제공

- 약가 차액은 처방의약품의 상한금액과 당해 약국의 조제의약품 실구입금액간의 차액으로 규정

3. 시행일 : 2001. 7. 1 조제분 부터

4. 저가약 대체 조제시 요양급여비용 명세서 작성요령

○ 조제투약내역에 처방의약품과 대체조제한 의약품을 각각 기재함

- 우선 대체조제한 의약품에 대한 내용을 기재하고 연이어 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재함

- □조제구분□란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 □4□를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 □9□를 기재함

- □단가□란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 □약제급여·비급여목록및상한금액표상의 상한금액 범위내 요양기관의 실구입 가중 평균가□를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 □대체조제에 따른 인센티브 금액□을 기재 함

·대체조제에 따른 인센티브 금액 산정시 단위(규격)당 원미만은 사사오입 함

- □코드□, □약품명□, □1일 투약량□, □총투약일수□ 및 □금액□란의 경우 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령(복지부고시)에 따라 기재함

《 세부 작성방법 예시 》

○ 처방내역

- A정(제품코드 A99999991, 상한금액 1,000원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방

○ 조제내역

- B정(A99999992, 상한금액: 715원, 실구입가격: 700원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 조제

※ A정을 생물학적동등성이 확보된 B정으로 대체 조제한 경우임

가. 서면 청구시

♠ 처방내역

코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
A99999991	A정	1	2	3

♠ 청구내역

코드	조제 구분	약품명	단가	일투	총투	금액
A99999992	*4	B정	700	2	3	4,200
A99999991	*9	A정	**90	2	3	540

* 조제구분코드 '4`는 대체조제에 의한 인센티브금액이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분자 이며, `9`는 처방된 의약품 및 인센티브금액을 표시한 행임을 표시하는 구분자임.

** 90원(인센티브금액) = 300원(약가차액, 1000원 - 700원)×30%

나. EDI 및 디스켓 청구시

♠ 처방내역

코드구분	코드	품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
3	A99999991	A정	1	2	3

♠ 청구내역

항	목	조제 구분	Ⅰ.Ⅱ	분류명	코드	단가	일투	총투	금액
03	03	*4	Ⅰ	B정	A99999992	700	2	3	4,200
03	03	*9	Ⅰ	A정	A99999991	**90	2	3	540

* 조제구분코드 '4`는 대체조제에 의한 인센티브금액이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분자 이며, `9`는 처방된 의약품 및 인센티브금액을 표시한 행임을 표시하는 구분자임.

** 90원(인센티브금액) = 300원(약가차액, 1000원 - 700원)×30%

※ 참고사항 : 총 요양급여비용 산정시 저가약 대체조제에 따른 인센티브금액이 포함됨

붙 임 : 식품의약품안전청장이 생물학적동등성이 있다고 인정한 품목 현황(2001. 6월 현재)

※ 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr)에 게재되어 있음

※ 대한약사회 홈페이지 회원광장 → 자료실에 게재되어 있음