(별지 제11호서식)                                                        (앞쪽)

요양기관변경사항통보서 (뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오)
요양기관명				요양기관기호
개 설 자				주민등록번호		-
(우편번호) 소 재 지	( - )					전화번호
변경사항 (1)
구 분		변 경 전					변 경 후
□명칭 또는 법인인 경우의 개 설자(대표자) □소재지 □의료인력, 의료기사 등 *총인원수만 기재하고, 변경내 역은 변경사항(2)에 기재 □주요 의료장비 □병실수 및 병상수 □요양급여비용 지급계좌번호 □사업자등록번호 □기타(교육이수 등)
휴·폐업, 재개업일		□휴업기간 또는 □재개업일 :
폐 업		〔폐업후 연락처〕 우편번호 : 전화번호 : 주 소 :
		폐업사유
		01:대표자 사망 02:고령(건강상) 03:학업목적 04:경영상 05:취업 06:무기한 휴업 07:소재지 이전 08:종별변경(의원↔병원) 09:종별변경(병원↔종합병원) 10:설립형태변경(개인↔법인) 11:면허취소 12:허가□등록□취소□폐쇄 13:기타
주) 폐업사유 해당번호에 ∨ 표시를 하여 주시기 바랍니다.
의료인 등 인원 변경사항 (2)
성 명	주민등록번호	면허종별	면허번호		입사일자			퇴사일자		비 고
주) 1. 의사□한의사□치과의사□물리치료사□작업치료사□사회복지사 및 명세서작성자의 인원 변경사항을 기재합니다. 2. 동일 인력의 입사와 퇴사를 동시에 통보하는 경우에는 비고란에 □동시 통보□로 표기합니다
국민건강보험법 시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. . . . 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품)

(뒤쪽)

변경사항별 제출서류
변경사항		제출서류
(1)명칭 또는 법인인 경우의 개설자 (대표자)		□개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
(2) 소 재 지	개설신고(허가) 관할구역내 이전	□개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
	개설신고(허가) 관할구역외 이전	□개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 □폐업사실 확인서 1부 □사업자등록증 사본 1부(보건기관은 제외합니다)
	개설신고(허가) 관할구역인 특별시, 광역시, 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함)	□요양기관현황통보서 1부 □개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 □폐업사실 확인서 1부 □사업자등록증사본 1부 (보건기관은 제외합니다)
(3)의료기관 종별 또는 설립형태 (요양기관기호를 재부여받아야 함)
(4)의료인력 및 의료기사 등		□면허증 및 자격증 사본 1부
(5)주요 의료장비		□세금계산서(거래명세서를 포함합니다), 장 비임대차계약서, 수입면장 등 구입증빙서류 사본 1부
(6)병실수 및 병상수		□개설신고필증 또는 개설허가증 사본 1부 *일반병실과 일반병상 별도 구분 표기
(7) 휴·폐업 또는 재개업일		□휴·폐업 또는 재개업 사실확인서 1부
(8)요양급여비용 지급계좌번호		□개설자(또는 법인) 인감증명서 1부 *요양기관 변경사항통보서에 인감날인
(9)사업자등록번호		□사업자등록증 사본 1부