보험의약품 실거래가 상환제도 개선(안)

2001.  7.

보 건 복 지 부

보 험 급 여 과

< 목 차 >

1. 실거래가 상환제도의 개요	1

2. 현행 실거래가 상환제도의 문제점	1

3. 개선방안	2

4. 향후 추진일정	3

1. 실거래가 상환제도의 개요

○ 요양기관에서 사용한 약품비에 대해 정부가 정한 상한금액 범위 내에서 요양기관이 실제 구입한 가격으로 상환하는 제도임

- 의약품 사용에 따른 요양기관의 약가 이윤을 배제하고, 보험재정의 누수 방지를 목적으로 함

○ 요양기관으로부터 분기별 의약품 구입내역 목록표를 제출 받아 실구입가격 확인

○ 요양기관의 실구입가격 적용은 1분기의 가중평균가격을 다음 분기중 3개월 진료분의 상환가격으로 적용함

○ 상한금액은 요양기관으로부터 제출된 실구입내역 및 사후관리 결과를 반영한 실구입가격에 연동하여 조정

- 상한금액보다 낮게 판매한 경우 상한금액 인하 조치

2. 현행 실거래가 상환제도의 문제점

○ 상한금액이 실거래가에 연동됨에 따라 상한금액의 인하를 방지하기 위하여 담합 등으로 상한금액이하의 거래를 차단하는 등 자율경쟁에 의한 가격인하가 이루어지지 않고 있음

- 특히, 최저가 입찰제를 실시하고 있는 국·공립병원의 경우 상한금액 인하를 우려한 공급자가 낙찰된 가격으로 공급을 거부하는 사례가 발생하고 있음

※ 국·공립병원(군병원, 보건기관 제외)의 2000년 하반기 의약품구입내역 목록표에 의하면 상한금액 대비 약 2.9% 정도 낮게 거래한 것에 불과함

- 요양기관이 의약품을 저가 구매할 유인동기가 없어 상한금액 인하 곤란

○ 분기별 실구입가격의 산정 및 약제비 청구내용이 복잡하고, 구입시기와 청구시기간 격차 발생

- 매 분기별 구입한 의약품의 가중평균가격을 다음 분기 둘째 달부터 3개월 동안 진료분의 약제비로 청구

3. 개선방안

○ 사후관리를 통해 할인·할증 등 부당행위가 확인될 경우에만 상한금액 조정

- 합법적, 정상적 거래인 경우에는 실거래가격이 상한금액에 비해 낮게 형성되더라도 상한금액을 조정하지 않음

- 기대효과

·상한금액 인하를 우려한 공급업자의 의약품 공급기피행위를 해소할 수 있음

·상한금액보다 낮은 거래가 활성화되어 보험재정에 기여

·부당행위 적발시에는 상한금액이 즉각 인하 조치됨에 따라 부당행위를 사전에 봉쇄할 수 있는 효과 있음

○ 사후관리체계의 강화

- 약가 정기조사 실시 횟수 및 조사대상기관수를 늘려 음성적·불법적 거래 근절 및 약가 인하의 타당성 제고

○ 실구입가격 적용방법 간소화

- 분기별 가중평균가격 적용→월별 실구입가격 및 구입량 적용

○ 약품 대금의 부당 청구에 대한 처벌 규정을 강화하여 약가 조사의 실효성 제고

- 요양급여비용총액 대비 총부당금액의 부당비율과 별도로 약품 구매비용 대비 약품 구매관련 부당금액의 부당비율을 근거로 한 처분기준 마련(국민건강보험법시행령 개정)

4. 향후 추진일정

○ 2001. 7월 : 관련 단체의 의견수렴

○ 2001. 8월 : 관련 고시 개정

○ 2001. 9월 : 시행