이의신청 및 심사청구 요령

건 강 보 험 심 사 평 가 원

Ⅰ. 이의신청 업무와 관련된 사항

1. 이의신청서 제출처

2. 이의신청서의 작성방법

3. 이의신청서 각하처분

4. 이의신청서 보완

5. 이의신청 현지확인 심사

Ⅱ. 심사평가원의 처분에 대한 이의신청

５. 국민건강보험법상 이의신청제도의 의의

2. 이의신청의 대상

3. 이의신청제기기간

4. 이의신청의 절차 및 방법

5. 이의신청의 처리

6. 이의신청 착오유형

7. 이의신청시 협조사항

Ⅲ. 심사청구

1. 심사청구 유형

2. 심사청구시 협조사항

Ⅳ. 이의신청 서식개선

1. 배경

2. 우리원의 이의신청 처리 사유별 현황(2001. 1∼5월 건수기준)

3. 개선사항

4. 개선효과

Ⅴ. 이의신청위원회운영규정개정

1. 배경

2. 주요내용

3. 기대효과

Ⅵ. 기타 (이의신청 및 심사청구 간담회 내용)

Ⅰ. 이의신청 업무와 관련된 사항

건강보험심사평가원 이의신청부장

홍  월  란

1. 이의신청서 제출처

○ 종합병원(종합전문 요양기관 포함), 치과대학 부속 치과병원, 한방병·의원, 보건의료원 한방과 → 심사평가원 본원

○ 병원, 치과병원, 의원, 치과의원, 보건의료원(한방과 제외), 조산원, 보건기   관, 약국 → 심사평가원 지원(심사 관할 지역)

※ 2000. 7. 1부터 병원급 이의신청서 제출처가 본원에서 지원(심사관할 지역) 으로 변경되었음

2. 이의신청서의 작성방법

○ 요양기관에서 이의신청서 작성시「이의신청서」서식 기재사항을 누락하거나, 관련 자료를 제출치 아니하여 증빙 자료 보완으로 결정기간이 지연되거나, 이의가 인정되지 아니하는 경우가 있으니 관련 증빙 자료가 누락되지 않도록 하시기 바람.

○ 특히, 접수번호, 묶음번호, 심사차수, 명세서 일련번호 등을 정확하게 기재하여 주시기 바람.

○  2000. 7. 1일부터 국민건강보험법 시행으로「이의신청서」서식이 변경되었으나 2001. 9. 1일부터 이의신청업무를 효율적으로 처리하고자 서식이 <별첨>과 같이 일부 변경되었으니 새로운 서식으로 제출하여 주시기 바라며, 새로운 서식은 건강보험심사평가원 홈페이지에서 출력하여 사용하면 됨.

※ 인터넷 주소 : http:// www.hira.or.kr → HOT NEWS → 이의신청서식  개선내용 → 변경 이의신청서식(종서식) : 별지 제25호 서식

3. 이의신청서 각하처분

○ 다음 사항의 발견시 각하 사유를 기재한 이의신청 각하결정

- 이의신청 사유가 불분명한 경우

- 이의신청 기간이 도과된 경우

- 보완청구 또는 추가청구를 이의신청한 경우

4. 이의신청서 보완

○ 접수 또는 심사담당직원은 이의신청서식의 미비, 기재사항 누락, 관련  증빙자료가 첨부되지 아니한 경우 등으로 인하여 이의신청의 처리가 곤란한 경우에 그 사유를 명시한 문서로 10일이내의 기간을 정하여 이의신청인에게 관련자료의 제출을 요청하여야 하며, 동 기간내에 자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 자료의 제출을 요청하되, 요청기간은 별도의 정함이 없는 한 공휴일을 포함하고 만료일이 공휴일인 경우 그 익일이 만료일이 됨.

○ 자료의 보완요청기간은 국민건강보험법시행령 재51조에서 정한 이의신청결정기간에 산입하지 아니함.

5. 이의신청 현지확인 심사

1) 용어의 정의

요양급여비용 이의신청 현지확인심사라 함은 국민건강보험법 시행규칙 제13조제1항 후단의 규정 및 요양급여비용심사·지급업무처리기준 제5조에 의거 요양기관이 이의신청시 제출한 진료기록부 등의 관련자료에 대한 현지확인이 필요하다고 심사평가원장이 인정하는 때에 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 현지 출장하여 확인한 후 심사결정함을 말함.

2) 범위

이의신청을 제기한 건 중 현지확인이 필요하다고 판단된 사항에 대한 시  설·장비·인력, 시술방법, 약품구입 및 사용실태, 진료기록부 및 진료기록부 보관상태, 청구방법, 본인부담수납대장 등을 확인함.

3) 선정기준

현지확인심사 선정기준은 다음과 같음.

가. 이의신청시 요양기관이 제출한 관련자료 점검결과 사실확인이 필요 한 경우

나. 이의신청시 제출된 진료기록부의 내용과 기심사시 제출된 진료기록부     의 내용이 일치하지 않은 경우.

다. 이의신청시 제출된 진료기록부상 진료내용을 빈번하게 추가로 기재하는 경우.

라. 이의신청시 제출된 진료의사의 경과기록지와 담당간호사의 간호기록지     상 수진자에 대한 객관적인 상태가 상이한 경우.

마. 기심사시 충분한 자료보완을 하지않고, 빈번하게 이의신청을 제기하여     사실 진위여부가 필요한 경우.

바. 요양기관의 시설·장비·인력 등 진료능력에 비하여 진료내용이 과다    하거나 진료의 보편성을 벗어난 특이성 진료등으로 심사위원, 심사위원    회 에서 현지 확인이 필요하다고 판단하는 경우 등.

Ⅱ. 심사평가원의 처분에 대한 이의신청

５. 국민건강보험법상 이의신청제도의 의의

국민건강보험법(이하 □법□이라 한다) 제76조제2항에는 요양급여비용 및 보험급여의 적정성에 대한 평가등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 요양기관 기타의 자는 건강보험심사평가원(이하 □심사평가원□이라 한다)에 이의신청을 제기할 수 있다고 규정.

2. 이의신청의 대상

이의신청의 대상은 요양급여비용 및 요양급여비용의 적정성에 대한 평가 등에 관한 심사평가원의 처분이다. 요양기관에 통보된 요양급여비용심사결정통보서의 내용과, 심사평가원이 향후 실시하게 될 □요양급여비용의 적정성평가□에 대한 처분이 있으면 이의신청을 제기할 수 있다. 그러나 공단이 요양기관에 통보한 □요양급여비용지급통보서□의 내용(차감지급 등 정산내용)에 이의가 있는 경우에는 공단에 이의신청.

3. 이의신청제기기간

이의신청은 처분이 있은 날부터 90일이내에 하여야 한다. 처분이 있은 날이란 □요양급여비용심사결과통보서□ 등이 요양기관에 도달한 날이며, 공단에서 요양기관에 송부하는 □요양급여비용지급통보서□와는 상관이 없다. 이의신청을 제기한 날은 이의신청서가 심사평가원에 도달한 날을 말하고 중간의 공휴일은 산입함(민법상의 기간계산 방법에 의함)을 주의하여야 한다.

다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 90일이 경과하여도 이의신청을 제기할 수 있다. 정당한 사유란 심사평가원이 조사하여 건전한 사회통념에 입각하여 판단할 것이나 불가항력보다는 넓은 개념이라고 봄.

4. 이의신청의 절차 및 방법

이의신청은 법시행규칙 제43조의 규정에 의한 별지 제25호 서식에 의거 작성 제출하며, 이때 이의신청 사유를 증빙할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다. 반드시 서식에 의한 문서로서 하여야 하며 구두에 의한 이의신청은 인정되지 않음.

5. 이의신청의 처리

이의신청서가 접수된 날부터 60일 이내에 해당 기관에 이의신청 결과를 통보하되 기한내 처리가 곤란한 경우는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며 이경우에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 함.

○ 이의신청 심사의 기준

- 국민건강보험 관계법령

- 국민건강보헙법 제56조제1항제5호의 규정에 의하여 우리원이 다른      법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용심사 또는 의료의 적정성      평가에 관하여 위탁받은 경우에는 그 법령 및 기준

- 보건복지부 행정해석 및 각종 행정지시

- 진료심사평가위원회 심의, 결정한 심사지침

- 미결정행위 등의 결정 및 조정기준, 약제 및 치료재료의 구입금액에     대한 산정기준 등 보건복지부장관에 의하여 고시된 사항

○ 이의신청의 심사방법

- 심사담당직원은 이의신청처리조서를 다음 처리절차에 의하여 작성

· 단순 사안의 경우는 심사지침 및 기준에 의해 심사종결

· 전문의학적 판단이 필요한 경우는 심사위원에게 심사를 의뢰

- 심사위원의 결정에 의해 진료심사평가위원회(각종 위원회 포함)에 부의

·상기 방법에 의하여 심사결정할 수 없다고 판단되는 경우에는 이의     신청위원회에 부의하여 처리

6. 이의신청 착오유형

1) 코드착오

○ 전산매체(디스켓, EDI) 청구시 코드 기재착오 청구.

- 제일제당 0.9% 생리식염수 1□의 코드는 A11601755이나 A1160175로 청구.

- 트리글리세라이드검사 코드는 C2443이나 2001. 1 이전 코드 B2903으로 청구.

○ 단가(금액) 착오청구.

- 바난건조시럽(A01003561)의 등재규격이 g에서 □로 변경되었으나 이      전 규격의 단가로 청구.

- A00306081는 헤모홈액 1□의 단가 코드이나 10□의 단가로 청구.

○ 의약분업예외 코드 누락청구.

- 처치시 사용한 질정은 의약분업 예외이나 의약분업예외 코드 55코드      누락 청구.

○ 총요양급여 비용 착오청구. (TD조정)

- 조제료 관련 수가가 조제내역란에는 누락하면서 총 약제비란에는 포      함 청구.

※ 내원일수 착오청구.

- 실제로는 5회 내원하여 조제하였으나 처방전 교부번호 등은 2회 내원      한것으로 청구.

※ 처방일수 착오청구.

- 실제로는 3일 원외처방이나 처방전 내역을 2일로 청구.

2) 소명자료 미제출

○ 재료대 또는 구입약가 신고 누락청구.

(1차 명세서심사시 신고누락으로 심사 조정되었으나 이후 신고되어 이      의신청시 확인인정)

- 슬라이드 필름(K2081001)

- color print paper (K2501001)

○ 검사결과지 등 미첨부.

○ 항상균 약제감수성검사 결과지 미첨부.

○ 골밀도검사 결과지 미첨부.

3) 상병명 누락청구

(요양급여비용 명세서 청구시에 상병명을 누락하여 청구하였으나 이의      신청시 제출한 진료기록부상에 확인되어 인정)

○ 폐쇄성 폐질환 상병에 헤모글로빈 AIC(C3825)검사 심사 조정되었으나     당뇨 상병 확인으로 인정.

○ 타액선암 상병에 물리치료가 심사 조정되었으나 안면신경마비 상병 확     인으로 인정.

4) 환자상태 미확인

○ 위궤양 상병에 내시경검사 결과지 없이 오메푸라졸제제 일률적 산정하    여 심사 조정되었으나 검사결과지에 위궤양 및 투여기록 확인되어 인정.

○ 철결핍성 빈혈 상병에 위장장애 확인되지 않아 헤모큐액 조정하였으나    진료기록부에서 확인되어 인정.

7. 이의신청시 협조사항

○ 이의신청시에는 접수번호 단위로 작성하되, 이의신청순서는 명세서 일     련번호순으로 하고 반드시 요양기관 대표자의 날인 요망.

○ 요양급여기준 및 복지부 행정해석, 심사지침등에 의거 심사조정된 경    우는 이의신청을 하여도 인정되지 아니하므로 특별한 사유가 있는 경우    에 한하여 이의신청 요망.

○ 이의신청시에는 반드시 진료기록부 및 관련자료인 검사결과지, x-ray      film, 재료대 등을 첨부하여야 하며 수진자별로 구분이 가능하도록 첨부     요망.

○ 1차 청구시 약제실거래가 목록의 신고지연 및 누락의 경우에는 전건      조정으로 신고여부를 반드시 확인한 후 청구 요망.

○ 1차 삭감내역 의뢰시 그 내역을 알 수 있음에도 불구하고, 이의신청      기간의 연장을 위한 삭감내역의뢰는 지양.

○ 외부감사를 대비한 면책성 이의신청 지양.

<이의신청업무처리단계별 절차흐름>

* 1차심사가 전문심사에 의하여 진료비 지급이 이루어지지 아니한 경우라 하더라도 이의신청처리조서 작성과정에서 전문의학적 판단이 필요한 경우에는 전문심사위원에게 재심사 의뢰할 수 있음.

* 이의신청위원회의 결정사항은 관련건에 한하여 심의결과를 적용한다. 다만, 심사지침이나 행정해석의 변경이 필요한 결정은 관련 절차에 의한다

Ⅲ. 심사청구

심사평가원의 이의신청에 대한 불복이 있는 경우에는 보건복지부에 설치된 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 제기 할 수 있다. 이 경우 이의신청에 대한 결정이 있은 날부터 90일이내에 제기하여야 하며, 제출처는 보건복지부이다. 그리고 이의신청을 거치지 아니하면 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 제기할 수 없음에 유의하여야 함.

한편, 요양기관은 이의신청, 또는 심사청구를 거치지 아니하고도  곧 바로 행정소송을 제기할 수 는 있으며(법 제78조) 이는 요양기관의 선택에 따른다. 다만, 곧 바로 행정소송을 제기한다면 비용의 문제가 따를 것이므로 이의신청과 심사청구를 거쳐서 행정소송을 제기하는 것이 통상적일 것임.

1. 심사청구 유형

○ 심사청구 사유가 명확하지 않은 경우가 많음.

○ 이의신청시 관련자료가 불충분하게 제출되어 심도있게 검토하기 어려움     이 있음.

예) * 소명자료 미제출되어 조정.

* 이의신청시 소명하지 않음.

* 수가, 약가 code 기재 착오를 심사청구함.

○ 일정금액 이상은 모두 심사청구 하는 경향임.

○ 수혈료에 대한 심사청구 빈도가 높음.

예) 혈액성분제제의 1일 투여량 과다로 적정 투여량으로 인정 또는            기각.

○ CT에 대한 심사청구 빈도가 높음. (습관적인 심사청구 다수)

예) 상병명 단순한 두통에 두부 CT

○ 항혈우약제는 전건 기각 처리되는 등 동약제 투여에 대한 전문성의 제     고 필요.

예) 항혈우약제 1일 고용량으로 장기간 투여 경향.

* 출혈의 정도 및 부위, 혈우인자 농도 등으로 검토하여 적정용량           및 적정 투여기간으로 1차심사시 인정.

○ 신부전 환자에서의 항생제 사용량 등 기각 대상건이 대부분임.

예) 만성신부전 - 항생제 1일 투여량

(신장으로 배설되는 항생제는 정상 신기능 환자의 1일 투여량보다           감량하여 투여함이 타당)

○ 이의신청시 기인정 되었으나 이의신청결정서를 정확히 확인하지 않고      심사청구함.

○ 중환자실 이의신청시 관련자료를(간호기록지) 2∼3건 첨부하였으나 심      사청구시 전건 첨부하여 청구.

2. 심사청구시 협조사항

○ 심사청구를 재이의신청으로 간주하고 있는 경향이 있어 심사청구 절       차, 방법 등의 개선이 필요함.

○ 심사청구는 반드시 분쟁조정이 필요한 사안을 선별하여 청구함이 바람      직한 것으로 사료됨.

※ 아래 건에 대해서는 심사청구 지양.

- 급여기준, 식품의약품 안전청장 허가사항, 심사평가원지침, 유권해석        등에  명백히 위배되는 경우.

- 현재 연구 진행중인 사항

- 기각된 사안과 동일사안으로 반복적으로 심사청구 제기.

○ 자료미비로 이의신청시 기각되어 심사청구 제기되는 건이 다수 있는       바, 자료미비건에 대해서는 이의신청시 보완자료를 충분히 제시하기       바람.

○ 청구기간 도과된 건이나 의료보호건 심사청구 지양.

○ 반복적으로 심사청구하는 요양기관은 1차적으로 문서시행하여 시정 통보      요청.

Ⅳ. 이의신청 서식개선

1. 배경

○ 요양기관이 우리원에 제기하는 요양급여비용 조정처분에 대한 이의       신청내용을 분석한 결과.

○ 다음의 이의신청처리 사유별 현황과 같이 요양기관으로부터 상병명        기재누락 또는 기재착오, 자료미제출, 검사결과지 미첨부, 코드기재        착오 등에따라 조정된 경우가 대부분으로 이는 단순확인만으로도 인정        되는 사례임.

○ 따라서 요양기관 및 심사평가원의 행정낭비 등을 최소화하고 이의신       청업무를 보다 효율적으로 처리하고자 2001. 9. 1일부터 이의신청 서       식을 개선하게 되었음.

2. 우리원의 이의신청 처리 사유별 현황(2001. 1∼5월 건수기준)

(단위 : %)

구분	계	의학적 심사			단순심사						기각
		진료 기록부 분석	진료 기록부참조	진료 기록부확인	상병명착오	코드 착오	기타기관 착오	자료 미제출	우리원착오	기타
계	100	1.7	6.3	0.1	29.2	14.4	9.7	5.0	0.6	3.1	29.9
본원	100	4.1	19.0	0.3	13.3	2.4	0.8	13.1	0.7	4.6	41.7
지원	100	0.7	1.1	0.11	35.8	19.3	13.3	1.7	0.5	2.5	25.1

- 이의신청 전체건수 중 단순확인으로 인정은 상병명착오(29.2%)>코드      착오(14.4%)>기타기관착오(9.7%)>자료미제출(5.0)등으로 62%를 차지      함.

·본원 : 상병명착오(13.3%)>자료미제출(13.1%)>코드착오(2.4%)>기타기             관착오(0.8%)등으로 34.9% 차지함.

·지원 : 상병명착오(35.8%)>코드착오(19.3%)>기타기관착오(13.3%)>

자료미제출(1.7%)등으로 73%를 차지함.

3. 개선사항

○ 방안

- 국민건강보험법 시행규칙 제43조 규정에 의한 별지 제25호「이의신         청 서식」을 일부 변경함.

○ 세부내용

- 현행 이의신청서식의 우측상단 「첨부서류」란을 분할하여「분류」        란을 추가하고

- 요양기관이 우리원에 이의신청시 이의신청인정 사유별 내용에 따라        단순심사와 의학적 심사로 구분하여 이의신청함.

※ 변경 이의신청서식 : <별첨 1>

- 심사평가원 인터넷 홈페이지(www.hira.or.kr)

심사평가제도/ 법령과 서식/ 국민건강보험법 시행규칙(종서식)

4. 개선효과

1) 이의신청의 신속처리로 요양기관에 대한 서비스제고

○ 요양기관이 우리원에 제기한 이의신청을 60일이내에 처리(국민건강        보험법시행령 제51조)토록 되어 있으나

○ 이의신청건을 그 내용에 따라 단순심사와 의학적심사로 나누어 처리       함에 따라 단순심사의 경우는 신속히 처리하게 되며, 따라서 전체적       으로 이의신청 처리기간을 단축할 수 있음.

2) 행정낭비요인 감축

○ 단순심사의 경우는 요양기관의 단순착오청구가 대부분인바, 요양기       관이 자체 점검케하여 이의신청 건수를 감소시킴으로써 결국은 요양       기관이나 우리원의 행정낭비를 줄일 수 있음.

3) 인력의 탄력적 활용용이

○ 우리원의 이의신청건 처리에 있어 단순심사의 경우는 행정직 등을        활용함으로써 인력활용의 탄력을 기할 수 있음.

Ⅴ. 이의신청위원회운영규정개정

1. 배경

○ 심사평가원의 처분에 대하여 요양기관이 제기하는 이의신청은 전문적       인 지식을 필요로 하며,

○ 이의신청위원회는 전문성보다는 공정성, 객관성을 높이기 위하여 위       원회의 위원구성에 비전문가(노동단체, 시민단체 등)가 포함되어 있음

○ 이에 따라 위원회의 전문성 및 효율적인 안건 토의를 위하여 전문가       로 구성된 이의신청위원회소위원회를 신설하며, 이의신청위원회 상정       안건을 개정함.

2. 주요내용

○ 이의신청위원회의 효율적인 업무수행을 위하여 의과, 치과 및 한방의      3개분야별로 소위원회를 둠.

○ 그 위원은 이의신청위원회 위원중 심사평가원 임직원을 위원장으로       하고 각 의약단체가 추천한 1인과 심사평가원의 상근 및 비상근심사위      원중 2인이내로 구성하며

○ 위원의 임기는 이의신청위원회의 위원 임기로 함.

○ 이의신청위원회의 상정안건중 소위원회에서 실무검토된 사항을 신설      하고,  위원장이 위원회의 심의가 필요하다고 인정한 사항을 개정함.

3. 기대효과

○ 이의신청위원회 업무수행의 효율성 제고.

○ 요양기관이 제기하는 이의신청건 검토시 전문성 제고.

※ 이의신청 업무안내

1. 『재이의신청』에 관한 사항

○ 우리원의 이의신청 결정에 대하여 불복이 있을 때에는 국민건강보험       법 제 77조의 규정에 의하여 이의신청결정통지문을 받은 날로부터 90       일 이내에보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심       사청구를 할 수 있으며, 의료급여(구:의료보호)요양급여비의 경우에는       행정심판법 제9조  및 제18조의 규정에 의하여 동 결정통지문을 받은       날로부터 90일 이내에   행정심판을 청구할 수 있도록 되어 있음

○ 따라서 앞으로는 우리원의 이의신청 처분에 대하여 재이의신청하는        경우 에는 이의신청으로 받아들이지 않고 반송처리할 것임(요양기관      에서 직접 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심      사청구를 하여야함)

2. 『요양급여비용 삭감내역 확인의뢰』 관련사항

○ 요양기관에서 이의신청으로 의뢰하고 있는 요양급여비용 처분에 대한      삭 감내역 확인의뢰는 요양급여비용 심사결과내역상의 기재누락 내지      구체적인 심사처분내용의 확인을 구하는 것으로서, 이는 국민건강보험      법 제76조제2항에서 규정하고 있는 요양급여비용의 심사처분에 대한       이의신청대상  으로 볼 수 없음

○ 따라서 앞으로는 요양급여비용 삭감내역 확인의뢰는 이의신청으로 받     아들이지 않을 것임

<별  첨1>

[별지 제25호서식]

이 의 신 청 서											처리기간
											60일
문서번호					진료분야
요양 기관	명 칭				요양급여 비용심사 결과통보서		접수번호			분류	1. 단순심사 2. 의학적심사
	기 호						묶음번호
										첨부서류	1. 심사결과통보서 2. 진료기록부 3. X-ray film 4. 검사결과지 5. 기타
이의신청건수총계							심사차수
이의신청비용총액							통 보 서 도달일자
순번		명세서 일련번호	수진자	진료구분 (입원·외래)	이의신청금액			이의신청 사유 및 내역 (상세히 기술)			첨부서류
					Ⅰ항	Ⅱ항
국민건강보험법 제76조제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 건강보험심사평가원 이의신청위원회 귀하

(주) ·첨부서류란은 수진자별로 상단의  첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭을 기재하시기 바랍니다.

·분류란의 단순심사는 1차 심사청구시 상병착오, 코드착오, 자료미제출 등으로 심사조정 된 것을 의미합니다.

·확인 명일련에 단순심사와 의학적 심사가 중복시는 의학적 심사에 기재하여 주시기 바랍니다.

<별첨 2>           이의신청 인정사유별내용

구 분	코드내용		인정사유	비 고
단순심사	1	상병명 착오	-진료기록부상의 상병명을 누락하거나, 착오 기재하여 청구한 경우
	2	코드착오	-전산매체(디스켓, EDI) 청구시 코드기재 잘못 청구, 요양기관 착오 청구
	3	자료미제출 (B, F)	-재료대 또는 구입 약가 신고 누락 -의약품 구입목록표 자료 미제출 -종전의 시차착오 -요양기관이 요양급여기준, 행정해석, 지침 등을 통하여 검사결과지 또는 소견서를 1차 청구시 첨부하여야 하나 이를 첨부하지 아 니한 경우
	4	점검착오	-우리원의 귀책사유로 심사, 점검, 검산, 전 산 등을 착오한 경우
의학적심사	5	진료내역 분석인정	-요양급여비용 1차심사시 상병명 및 내역 참 조하여 심사조정 하였으나, 진료기록부 분 석 결과 환자 상태가 감안되어 인정하는 경 우. (검사결과, 수술기록지등 비교)
	6	진료내역 기재착오	-요양급여비용 1차 심사시 부위기재 없이 편도전적출술 양측으로 청구되어 편측으로 심사조정 되었으나 진료기록부 수술기록지 등 확인하여 양측시행으로 인정된 경우 예) 자 230(편도전적출술)* 100% 심사조정 ∀자 230(편도전적출술)* 200% 인정
	7	심사기준 변경	-요양급여비용 1차심사시 유사효능의 저렴한 약제 투여없이 사용한 레메론(정) 심사조정, 하였으나, 2001. 5. 1 진료분부터 1차 약제 로 투여시 인정토록 심사기준 변경됨에 따 라 인정한 경우
	8	기타	-코드 1 - 7 이외의 사유

<요양급여비용 심사조정내역 및 심사불능 사유별 코드>

▣ 요양급여비용 심사조정내역 사유별 코드

코드		조 정 내 역
A		산정착오
B		진료수가 및 약제비 산정기준 적용착오
C		요양급여의 적용기준착오, 약사의 임의조제
D		계산착오
E		비급여대상 또는 요양급여비용의 100분의 100 본인부담
F		증빙자료 미제출
G		중복청구
H		소멸시효기간이 경과된 요양급여비용청구
I		읍□면지역외 병원급이상 진찰료 산정착오
J		보건기관 청구관련 진료수가기준 및 요양급여의 적용기준 착오, 의료보호 정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오
K		전산매체 및 EDI 청구관련 수가, 약가, 재료대 등 코드착오 및 누락
L		진료기록부 등 확인심사 과정에서 실제 시행하지 아니한 요양급여비용을 허위청구하고, 본인부담금은 정당하게 징수한 경우
M		진료기록부 등에 기재되지 아니한 요양급여비용 청구
P		EDI청구관련 진료수가기준 적용착오(2이상의 줄번호를 상호연계조정)
R		약사의 임의대체, 변경□수정 조제
T	T	추가청구분중 정액제 해당분 조정
	W	추가청구분중 정률제 해당분 조정
U		의사, 치과의사의 임의 직접조제
TU		약사의 임의 직접조제
□S" (처방전에 의한 약제비 조정) ∀ 삭제

Ⅵ. 기타 (이의신청 및 심사청구 간담회 내용)

현안문제토의 주요내용

구 분	건의사항	조치(검토)의견
삭감통보내역 불분명 - 원외처방료 조 정시 삭감대상 약제 분석 곤란	○ 원외처방료 조정시 어떤 약제로 인하여 원외처방료가 조정되었는지 심사조정 내역서에 약재명 기재	○ 원외처방료 심사조정시 확인 가능토록 약재명 기재 방안 검토필요
이의신청 결정서 작성	○ 이의신청 결정서에 결정내용(특히 기각사유)을 구체적으로 기재요망	○ 이의신청 결정내용을 구체적으로 작성토록 조치
심사기준 적용 일자 ]	○ 심사기준(고시지침, 행정해석등) 고시(통보) 시적용일자를 명시요망 - 홍보기간 별도 필요	○ 심사기준 변경 또는 신설시 현실적으로 고시(통보)일자부터 적용함은 무리가 있으므로 가급적 유예기간(1-2주 정도)을 두고 적용일자를 별도 명시토록 조치필요

구 분	건의사항	조치(검토)의견
심사기준 재검토	○ 심사기준(고시 지침, 행정해석)이 있는 사항이라도 여러 요양기관에서 다빈도 제기되는 이의신청 사항은 심사기준 완 화 요망	○ 다빈도 제기되는 이의신청사항은 진료심사평가위원회에 회부하여 처리하고 동 내용이 심사기준화 될 수 있도록 조치필요
심사기준 공개	○ 심사위원회 결정사항등 비공개자료를 가능한 공개 요구 - 사례를 지침처럼 다른사례에 적용하면서 요양기관에는 알려주지 않아 1차 요양급여비용명세서 청구업무시 어려움이 있음	○ 심사사례에 대하여도 가급적 공개토록 검토 필요
삭감내역 의뢰	○ 심사조정 내역이 불분명하여 삭감내역 의뢰하게 되는 바, 심사조정 사항을 구체적으로 기재요망	○ 심사조정 내역을 가능한 구체적으로 기재토록 검토 필요 ○ 기간연장 목적의 전건 삭감내역 의뢰 지양

구 분	건의사항	조치(검토)의견
자료요청시 제출기간 및 불필요한 자료 요청 자제	○ 보완자료 요청시 충분한 소명기간 필요. - 문서 받은 날이 제출일자임에 따라 충분한 자료 소명이 어려움 ○ 같은 자료 중복제출 요구 지양	○ 보완자료 요청시 규정상의 자료제출기간 부여토록 조치 필요 ○ 가급적 자료 공유토록 조치
자료미제출 (코드 : F)	○ 자료미제출건은 이의신청시 구입거래명세서만 제출	○ 1차 요양급여비용명세서 심사시 자료미제출로 심사하는 경우 적용착오(B), 과잉착오(C)등 심사후, 자료미제출(F)건을 심사토록함.
심사청구건에 대한 심평원 인용시 별 도 취하조치	○ 분쟁조정위원회에 심사청구 하였으나 심평원에서인정된경우심사청구에 대한 취하서 요구 지양요망	○ 피청구인이 원처분을 취소한 경우 청구인이 취하서를 제출하여야 심사청구서가 종결처리됨 ○ 심사청구는 행정쟁송절차이므로 피청구인이 청구인에게 원처분 취소통보시 전부 취소인 경우에만 취하서를 조속히 분쟁조정위원회에 제출하도록 안내

구 분	건의사항	조치(검토)의견
심사청구 제기기간	○ 심사청구는 심평원의 이의신청결정통지를 받은 날로부터 90일이내에 하도록 되어있고, 동 기간이 지나면 각하처분됨. 따라서 이의신청 결정기간도 60일(30일 연장가능)이내에 처리되도록 하여야 함	○ 요양기관의 심사청구는 심평원의 이의신청 처분을 기준으로 하기 때문에 문제가 없음. 다만, 이의신청을 60일이내에 처리하도록 노력하겠음
보완자료 요청	○ 현행지침은 약재투여시 환자의 체면적을 계산 투여하도록 하나, 실제로는 환자의 몸무게를 기준으로 투여되며, 결핵환자 치료시 보건소에 신고해야하며 PCR이 positive인 경우에만 인정함. 또한, 심사시 x-ray film 제출 요구는 지양하고 x-ray 판독지만 가지고 심사요망	○ 현행 심사기준을 무시하고 심사할 수 없음. 사안 별로 검토가 필요함. x-ray 결과지만 가지고 판독이 안될 때 x-ray film을 요청하는 것임