[별첨3]

[ 111 전신마취제 ]

구분	세부인정기준 및 방법
Desflurane (품명 : 슈프레인 등)	아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록함 - 아 래 - o 적응증 - 뇌질환, 심장질환, 신장질환 및 장기이식수술 - 신생아 마취(마취유도 목적으로 사용시 제외) - 간기능 이상환자, 간질환의 기왕력이 있는 환자의 마취시 사용한 경우 - 2시간 이내의 마취를 요하는 수술 o 인정용량 : 초회량 15□/15분, 유지량 10.7□/15분

[ 117 정신신경용제 ]

구분	세부인정기준 및 방법
Venlafaxine HCl (품명 : 이팩사정)	1. 정신과에서 우울증으로 확진된 경우에는 1일 최대 225mg까지는 인정하되 이를 초과하여 허가용량 범위내에서 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록함 2. 정신과 이외의 타과에서 기타 질환으로 인한 우울증에 투여시에는 □ 주요 우울증상이 지속적으로 2주 이상 계속되는 경우 상용량으로 60일 범위내에서 인정함. □ 상기 용량 또는 기간을 초과하여 약제투여가 요구되는 경우에는 정신과로 consult 함이 바람직함. ※ 주요우울증상에 대한 기준 - 3가지 전형적 증상 (① 우울한 기분 ② 흥미나 관심 소실 ③ 피곤감 / 활동저하) 중 최소한 2가지가 있어야 하고 - 7가지 증상(① 집중력, 주의력 저하 ② 자신감 저하 ③ 죄책감 ④ 비관, 염세적 사고 ⑤ 자살사고 ⑥ 수면장애 ⑦ 식욕감퇴)중 최소한 2가지가 있어야 함.

[ 117 정신신경용제 ]

구분	세부인정기준 및 방법
Sertraline HCl (품명 : 졸로푸트정) Paroxetin HCl (품명: 세로자트정 등) Fluoxetine (품명 : 푸로작캅셀 등) Nefazodone (품명 : 설존정 ) Miratazapine (품명 : 레메론정)	1. 정신과에서 우울증으로 확진된 경우에는 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함. 2. 정신과 이외의 타과에서 기타 질환으로 인한 우울증에 투여시에는 □ 주요 우울증상이 지속적으로 2주 이상 계속되는 경우 상용량으로 60일 범위내에서 인정함. □ 상기 용량 또는 기간을 초과하여 약제투여가 요구되는 경우에는 정신과로 consult 함이 바람직함. ※ 주요우울증상에 대한 기준 - 3가지 전형적 증상 (① 우울한 기분 ② 흥미나 관심 소실 ③ 피곤감 / 활동저하) 중 최소한 2가지가 있어야 하고 - 7가지 증상(① 집중력, 주의력 저하 ② 자신감 저하 ③ 죄책감 ④ 비관, 염세적 사고 ⑤ 자살사고 ⑥ 수면장애 ⑦ 식욕감퇴 )중 최소한 2가지가 있어야 함.

[ 219 기타순환계용약 ]

구분	세부인정기준 및 방법
Tirofiban HCl (품명: 아그라스타트주)	아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함 - 아 래 - o 적응증 : Unstable angina(post- infarction angina 포함) 또는 Non-ST elevation MI(non-Q-wave MI )로서 - Chest pain 및 Troponin(or CK-MB) level 상승 또는 Chest pain 및 EKG 변화가 있는 경우 o 투여용량 및 투여기간 : 허가사항 범위내에서 헤파린과 병용하여 총 72시간(최대 3일) 이내(중재적시술을 하는 경우도 포함)인정.

[ 219 기타순환계용약 ]

구분	세부인정기준 및 방법
Alteplase (품명: 액티라제주)	1. 허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함 - 아 래 - 가. 폐색전증 환자에게 투여한 경우 □ 동약제를 반드시 투여하여야 하는 임상적 Criteria □ 저혈압 또는 산소투여로 호전되지 않는 저산소혈증(hypoxemia) □ 심초음파도상 우심실 이상운동증(dyskinesia) □ extensive ileofemoral thrombosis * 위 Criteria중 1가지만 해당되어도 투여가능 ⑵ 투여시기, 기간 및 용량 □ 투여시기 : 증상발현후 2주이내 □ 기간 및 용량 : 허가사항대로 100□을 2시간에 걸쳐 정맥주입 나. 급성혈전성 관상동맥폐색증의 경우 발작후 6시간 이내에 투여한 경우에 한하여 1치료기간중 최대 100mg범위에서 요양급여를 인정함

[ 219 기타순환계용약 ]

구분	세부인정기준 및 방법
Alprostadil (품명: 에글란딘주 등)	1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함. 다만, 만성동맥 폐색증(버거씨병, 폐색성동맥경화증)에 의한 사지궤양 및 안정시 통증의 개선을 위해 투여한 경우에는 아래와 같이 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외 허가사항 범위내에서 동 상병에 투여하는 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여기간 및 용량 : 1일 5∼10□씩 4주 범위 내에서 투여 나. 안정시 통증의 개선을 위해 투여시 투여기준 ⑴ 임상증상 및 이학적소견등 □ 임상증상 : 통증, 둔통, 경련, 지각둔화, 근육의 피로감 등 □ 이학적소견 : - 시진 : 거상하수시험에 따른 혈액충만속도 - 촉진, 청진 : 혈관촉진 및 청진에 따른 맥박의 약화 및 소실, 혈관잡음 확인, 냉감, 근육약화 등 □ 검사방법 : - 침습적 검사방법 ( 혈관조영술 ) - 비침습적 검사방법 ( 도플러 등 ) ※ 위 3가지 항목 중 2가지 이상은 충족되어야 함 ⑵ 외래에서 1차적으로 경구용 혈류개선제를 사용하였으나 통증이 소실되지 않아 입원하여 경구용제로 2-3회 조절이 안되는 경우 사용하는 것을 원칙으로 함(타 혈류개선제와의 병용투여는 인정하지 아니함)

[ 232 소화성 궤양용제]

구분	세부인정기준 및 방법
Omeprazole (품명: 라메졸캅셀 등)	1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함. 2. 내시경 검사 등으로 궤양이나 역류성식도염 등의 상병이 확인된 경우에 인정하며, 동 약제 투여시 대부분 4주이내투여를 원칙으로 하되, 완치가 되지 않는 경우에는 총 8주까지 투여를 인정함. 3. NSAID(비스테로이드성 소염진통제)제제 투여로 인한 위·십이지장궤양 예방목적으로 투여시는 misoprostol제제(싸이토텍 등)의 투여를 우선으로 하고 동 약제를 투여할 수 없는 경우에 인정함.

[263 화농성질환용제]

구 분	세부 인정기준 및 방법
recombinant human epidermal growth factor 500mcg(6*105 IU)외용제(품명 : 대웅이지에프외용액)	용량은 우선 6주에 20ml 1개 정도로 하고, 6주 치료 후 궤양의 크기가 40% 정도 감소된 경우에 한하여 계속 투여를 인정하며, 최대 12주까지 인정함을 원칙으로 함. 다만, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.

[263 화농성질환용제]

구 분	세부 인정기준 및 방법
becaplermin 외용제 (품명 : 리그라넥스겔 0.01%)	아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함 - 아 래 - ○ 피하조직이나 그 이상으로 퍼진 (IAET StageⅢ 이상) 당뇨병성 신경병성 족부궤양으로 허혈성 궤양(ischemic ulcer)이 아니어야 하며, ○ 족부의 동맥 (posterior tibial artery or dorsalis pedis artery) 촉진, 도플러 검사 또는 pulse oxymeter를 이용한 말초산소분압 측정 등을 통하여 적절한 혈액공급이 확인되는 경우로서 변연절제술 (debridement) 등으로 necrotic tissue나 infected tissue 제거후 사용해야 하고, 용량은 우선 10주에 15g tube 1개 정도 인정하며, 10주 치료 후 궤양의 크기가 30% 정도 감소된 경우에 한하여 계속 투여를 인정하며, 최대 20주까지 인정함을 원칙으로 함.

[ 341 인공신장관류액 ]

구분	세부인정기준 및 방법
Calcium chloride 등 ( 품명 : 엑스트라닐 )	아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함 - 아 래 - □ 만성 신부전증환자의 복막투석시 초여과장애(ultrafiltration failure)가 있는 경우(검사결과지 첨부)에 한하여 - 4.25% glucose 2L 용액을 4시간후 배액하였을 때 여과량이 400□미만인 경우 - 1.36% glucose 2L 용액을 4시간후 배액하였을 때 여과량이 0□미만인 경우

[395 효소제제]

구 분	세부 인정기준 및 방법
hyaluronidase 1500 IU 주사제(품명 : 하이라제데사우)	항암제 투여시에만 인정하되 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함. 단, 요양기관의 과실이 없는 경우에 한함.

[399 따로 분류되지 않은 대사성의약품]

구 분	세부 인정기준 및 방법
zoledronic acid 4.264mg주사제 (품명 : 조메타주사)	아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함 - 아 래 - o 악성종양으로 인한 고칼슘혈증 중 albumin-corrected calcium 13mg/dl 이상인 경우에 1차적으로 투여시 인정하고, 12mg/dl 이상 13mg/dl 미만인 경우에는 1차적으로 pamidrondate제제 투여후 재차 투여하는 경우에 한하여 인정.

[ 421 항악성 종양제 ]

구분	세부인정기준 및 방법
Aldesleukin(recombinant interleukin 2) ( 품명: 프로류킨주 )	1.아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 요양급여를 인정함 - 아 래 - 가. 투여대상 □ 원발성 신세포암이 다른 장기로 전이된 환자로서 아래의 조건을 모두 만족하여야 하며, 동 약제 허가사항 중 투여금기(사용상 주의사항 참조)에 해당되지 않아야 함 - 조직학적으로 확인된 전이성 신세포암(metastatic renal cell carcinoma) 또는 이학적 검사나 방사선학 검사로 전이 병변 진단, 측정 가능한 경우 - ECOG Performance score 0-1 - 18세 이상환자(18-75세) 나. 투여용량 및 기간 : □ 프로류킨주, 인터페론 □, 5-FU 병용시 투여용량 (8주 치료를 1cycle로 함)
		주(週)	1	2-3	4	5-8
		일(日)	1 3 5	1 3 5	1 3 5	1 3 5
		IL-2(MU/□ SC) IFN-□(MU/□ SC) 5-FU(□/□ iv)	20 20 20 6	5 5 5 6 6 6	20 20 20 6	9 9 9 750 750 750
		□ 제2차 치료주기부터는 완전관해, 부분관해, 불변환자만이 다음 주기 치료를 계속하고, 질환이 진행 되는 환자는 투여대상에서 제외함. □ 3주기 치료 후 첫 완전관해를 이루었을 때는 4번째 강화 치료주기를 주며, 부분관해 및 불변환자의 유지요법 여부는 사례별로 결정함.

[ 421 항악성 종양제 ]

구분	세부인정기준 및 방법
Anastrozole (품명 : 아리미덱스정)	타목시펜 또는 기타 항에스트로겐제제 투여 후 진행된 폐경기 이후 유방암의 치료시 인정함을 원칙으로 함. 다만, 폐경기 이후 전이가 있는 유방암인 경우에는 1차 치료제로 투여시에도 인정함.

[421 항악성종양제]

구분	세부인정기준 및 방법
sizopiran (품명 : 소니피란주)	종양에 직접 치료약제가 아닌 radio therapy시 sensitizer 역할을 하는 보조약제로서 임상자료가 축적될 때까지 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요 적절하게 투여시는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.

[439기타의 조직세포의 치료 및 진단]

구분	세부인정기준 및 방법
자가유래연골세포(품명 : 콘드론)	아래와 같은 경우로서 관절경하 시술(chondroplasty, debridement 등) 또는 수술적 복원술(subchondral bone stimulation - abrasion, multiple drilling, microfracture 등)에 적절히 반응하지 않았을 때 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함. - 아 래 - ○ 대상 질병 : 급성 또는 반복적 손상(trauma)에 의한 대퇴과(femur condyle)의 연골손상 ○ 연골손상의 크기 : 2□이상 9□이하(편측당 한 개 또는 그 이상 병변을 합하여) ○ 연골손상의 상태 : 방사선 사진상 관절간격 50% 미만 감소(즉 관절간격이 50% 이상 유지되어 있는 경우) 혹은 관절경 소견상 OuterbridgeⅢ 미만(Ⅰ~Ⅱ까지)인 상태로서, 인접 연골상태가 건강한 상태 ○ 연령 : 만 15세 ~ 만 45세 ○ 인정 회수 : 약제는 1회만 인정하되, 양측에 동시에 병변이 있는 경우 행위료(연골채취 및 이식시술료)는 양측으로 인정함

[611 주로 그람양성균에 작용하는 것]

구 분	세부 인정기준 및 방법
linezolid 경구제 (품명:자이복스정),linezolid 2mg/ml 주사제(품명 : 자이복스주)	아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함. - 아 래 - o 유사제제인 시너시드주와 비교하여 간에서 대사되지 않고 소변으로 배설되는 등의 특성을 고려하여 blood culture상 확인된 VRE에 투여시 인정.

[ 611 주로 그람양성균에 작용하는 것]

구분	세부인정기준 및 방법
Quinupristin 150mg, dalfopristin 350mg (품명 : 시너시드주)	아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 요양급여함을 원칙으로 함 - 아 래 - o 적응증 : Blood culture(혈액배양검사)상 반코마이신 저항성 Enterococcus faecium이 증명된 경우(VRE bacteremia에만 인정) o 투여용량 : 7.5mg/kg의 용량을 8시간 간격으로 1일 3회 o 투여기간 : 통상 7∼14일

[629 기타의 화학요법제]

구 분	세부 인정기준 및 방법
ribavirin 6g 외용제 (품명 : 비라졸흡입액)	아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함. - 아 래 - o premature, immunodepressive, cardiopulmonary disease등의 조건으로 RSV(Respiratory Syncytial Virus)에 감염시 심각한 영향을 받을 수 있는 만 1세미만의 영아가 검사상 RSV 감염이 확인된 경우에 인정.