별첨

■ 약제별 세부 인정기준 및 방법

[217 혈관확장제]

구 분	세부 인정기준 및 방법
gallopamil HCl 경구제(품명 : 프로코룸서방정100mg)	타 저렴한 칼슘길항제 투여가 곤란한 경우에 한하여 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.

[269 기타의 외피용약]

구 분	세부 인정기준 및 방법
tacalcitol 2.087mcg 외용제 (품명 : 본알파연고)	건선에 한하여 요양급여를 인정하며, 동 약제 단독 투여시에는 6-8주, steroid 연고제 등과 병용시에는 2-3주 투여를 인정토록 하고 투여용량은 1주에 최대 70g 이내로 하며 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.

[269 기타의 외피용약]

구 분	세부 인정기준 및 방법
calciportriol 50mcg 외용제 (품명 : 다이보넥스연고, 크림,액)	아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함. - 아 래 - o 연고, 크림 - 단독 투여시에는 6-8주 - steroid 연고제 등과 병용시에는 2-3주 - 투여용량은 1주에 최대 100g 이내 - 환부가 전신의 30% 이상인(systemic) 환자에게는 사용하지 않는 것을 원칙으로 함 o 외용액 - 1주에 60ml 이내

[325 단백아미노산제제]

구 분	세부 인정기준 및 방법
Glycyl-L-glutamin 15.135g(glycyl:5.135g, glutamin:10g)외 주사제 (품명 : 글라민주 500ml, 1000ml)	1. glutamine 투여가 반드시 필요한 사유가 확인된 경우에 한하여 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함 2. 다만, 특정질환이나 증상이 수반되지 않은 상태에서 단순 영양공급을 목적으로 투약하는 경우에는 환자에게 약값을 별도로 부담시킬 수 없음

[333 혈액응고저지제]

구 분	세부 인정기준 및 방법
recombinant hirudin 주사제 (품명 : 레프루단주50mg)	제2형 헤파린 기인성 혈소판 감소증(Heparin associated thrombo- cytopenia type Ⅱ)에 투여한 경우에 한하여 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함

[431 방사성의약품]

구 분	세부 인정기준 및 방법
Indium chloride(111In) 3.3mCi+pentetreotide 10mcg 주사제 (품명 : 옥트레오스캔주사 )	CT, MRI 등 기존의 진단방법으로 확인되지 않는 뇌하수체종양이나 내분비췌장종양에 선택적으로 사용시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함

[613 주로 항산성균에 작용하는 것]

구 분	세부 인정기준 및 방법
enviomycin sulfate 1g 주사제 (품명 : 튜베락틴주)	기존의 결핵약제 투여후 미생물 검사결과 다제내성이 확인된 경우에 한하여 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함

[634 혈액제제류]

구 분	세부 인정기준 및 방법
IgM 고함유 사람면역글로불린 주사제 (품명 : 펜타글로빈주)	IgM의 결핍으로 인해 IgM의 투여가 반드시 필요한 중증감염증 환자에게 투여시에 한하여 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.