요양급여비용 추가청구요령

1. 추가청구 개요

○ 요양기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서중 진료내역 일부가 당초 청구에서 누락도어 누락된 진료내역만을 추가로 청구하는 경우로서 일반적인 누락청구와 구분·작성하여 청구하여야 함.

2. 요양급여비용 누락청구 발생유형

○ 유형1 : 진료월 정액(또는 정률) 명세서 전체가 누락된 경우

○ 유형2 : 내원일 (방문당)중 1일진료분 전체가 누락된 경우

○ 유형3 : 최초청구된 내원일 진료내역중 일부 진료내역이 누락된 경우

- 일부 진료내역(or 줄번호)의 누락

- 지료내역(or 코드당)에 대한 금액중 일부 누락

- 1일당 수가(보건, 의료급여정신과) 청구시 투약일수 일부 누락

※ 추가청구범위 : 유형3의 경우만 □추가청구□로 청구

3. 추가청구 기재요령

□ 청구요령

○ 추가청구분은 반드시 원청구분과 구분하여 요양급여비용심사청구서와 명세서를 새로 작성

○ 서면청구인 경우에는 요양급여비용심사청구서 우측하단 여백에 적색으로 □추가청구□라고 표시

- 이미 통보받은 요양급여비용심사결과통보서 사본과 요양급여비용명세서 사본(요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액란에 붉은색으로 □×□표를하여 사본임을 표기) 및 진료기록부 사본 첨부

○ EDI 또는 디스켓 청구인 경우에는 요양급여비용심사청구서의 청구구분란에 추가청구 구분코드(□2□)를 기재하고, 명세서의 청구구분란에 이미 통보된 요양급여비용심사결과통보서에 기재된 접수번호, 명세서 일련번호를 기재 및 진료기록부 사본 첨부

□ 명세서 기재요령

○ 요양일수 등 일반내역 기재요령

- 일반내역(수진자인적사항, 상병관련사항)은 원청구와 동일하게 기재

* 상병관련사항:상병명, 수술, 진료과목, 상해외인, 특정기호, 진료개시일, 진료결과 등

- 입·내원일수, 요양일수, 초·재진횟수는 해당 내역이 추가될 경우만 기재하고, 추가사항이 없으면 □0□으로 기재

○ 요양급여비용총액 등 기재요령

- 해당추가청구에 대한 요양급여비용 총액을 기재

- 본인부담금은 추가청구한 명세서의 본임부담율(정액 or 정률)에 의한 금액을 기재(정액인 경우본인부담금이 없는 경우는 0원으로 기재)

○ 추가청구시 코드 및 단가 기재요령

- 추가청구사항에 해당되는 코드를 기재하되, 금액은 원청구와 차액인 추가금액만 기재

·조제료 투약일수 일부 또는 가산금 누락청구한 경우

예시) 의원에 1일 내원하여 3일분을 투약하고, 의약품관리료를 2일분(AL802,290원)만 청구한 경우

†  AL801   130원 청구 (AL801의 고시단가는 150원임)

·야간 가산금 누락청구한 경우

예시) 야간에 재진1회 내원한 진료비청구시 야간에 대한 가산금 누락청구

†  AA200010  1,590원 (AA200  6,100원, AA200010  7,690원)

4. 기타

○ 약국의 추가청구시 처방내역 기재요령

- 약국에서 약제비 및 조제료등 추가청구시 처방전내역은 원청구와 동일하게 처방전내용 전체를 기재함.

※ 특히, EDI의 경우 처방내역없이 조제낵역을 청구할 수 없으므로 처방전에 해당하는 내용 전체를 기재하여야 함.

○ 심사불능된 추가청구건의 청구요령

- 추가청구한 명세서가 □91□로 불능되어 이 건을 다시 청구할 경우

† 추가청구건이 심사불능되었다 하더라도 보완청구(원청구)하도록 안내한 명세서를 제외하고는 계속 추가청구로 기재