수  신 : 건강보험심사평가원 대전지원장

제  목 : 의약품구입내역목록표 제출과 관련한 확인서 제출

보험의약품 실거래가상환제도와 관련하여 우리 약국의 2002년 5월 1일부터 2002년 7월 31일까지 약제비 청구내역 중 약품가격은 2002년 1월 1일부터 같은해 3월 31일까지의 의약품 실구입약가 가중평균가격과 같음을 확인합니다.

제출일   2002.    .    .

확인자  약국명 :

요양기관기호 :

개설자(대표자):                (인)

주민등록번호 :