100/100본인부담약제와 비급여약제의 보험급여 차이점

□ 근거고시

○ 비급여의약품 : 약제급여·비급여목록 및 급여상한금액표(보건복지부 고시)

예) 일반약 비급여전환 품목(총 1,413품목)

♤ 1단계(106품목) : 01.11.25적용 ♤ 2단계(328품목) : 02. 1. 1적용  ♤ 3단계(979품목) : 02. 4. 1적용

비아그라, 제니칼 등

○ 100/100본인부담약제 : 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)

- 의약품의 허가사항 범위내에서 꼭 필요하다고 인정되는 적응증에 한하여 건강보험 요양급여가 가능토록하고 이 범위를 벗어난 경우에는 100/100 약제로 환자 본인이 해당 약제비를 부담토록 함.

- 예) 제니칼, 비이옥스, 세리브렉스캅셀등

□ 건강보험급여상 차이점

구분	보험급여대상	상한금액	약제비산정	보험급여 판단여부
비급여의약품	○	없음	약값 및 조제료 환자부담	의사의 진단적 판단에 무관하게 동약제 처방시 비급여 처리
100/100본인부담약제	×	있음	- 일반기준 및 약제별 세부인정기준내 : 보험급여 - 세부인정기준 범위외 : 100/100본인부담(약값만 환자부담)	의사의 진단적 판단에 의하여 급여 또는 100/100본인부담(처방전에 표시토록 되어있음)처리

□ 약제비 산정요령

비급여약제 또는 100분의100본인부담약제만 처방하거나 급여대상약제와 동시에 처방되었을 경우 조제료 및 본인부담금 산정방법

- 예를 들어

A의약품(급여), B의약품(비급여), C의약품(100분의100 본인부담약제)

□ A의약품 5일분과 B의약품 10일분이 동시에 처방되었을 경우 조제료 산정일 및 환자 본인부담금 산정방법

□ A의약품 5일분과 C의약품 10일분이 동시에 처방되었을 경우 조제료 산정일 및 환자 본인부담금 산정방법

□ B의약품 5일분과 C의약품 10일분이 동시에 처방되었을 경우 조제료 산정일 및 환자 본인부담금 산정방법

□ A의약품 5일분, B의약품 10일분, C의약품 15일분이 동시에 처방되었을 경우 조제료 산정일 및 환자 본인부담금 산정방법

□ C의약품 30일분 처방중 15일은 보험급여, 나머지 15일은 전액본임부담으로 처방되었을 경우 조제료 산정일 및 환자본인부담금 산정방법

약제비 산정방법

① A의약품(급여)5일분, B의약품(비급여)10일분 동시 처방시

† -건강보험으로 청구는 A의약품(급여) 5일분 약품비와 조제료 5일분

-본인부담금은 건강보험으로 청구된 비용의 해당 본인부담금액과 B의약품(비급여)에 따른 비용

② A의약품(급여)5일분, C의약품(100분의100 본인부담)10일분 동시 처방시

† -건강보험으로 청구는 A의약품(급여) 5일분 약품비와 C의약품(100분의100 본인부담)의 조제료 10일분

-참조란에 F코드와 C의약품(100분의100 본인부담)내역 기재

-본인부담금은 건강보험으로 청구된 비용의 해당 본인부담금액과 C의약품(100분의100 본인부담)10일분 약품비

③ B의약품(비급여)5일분, C의약품(100분의100 본인부담)10일분 동시 처방시

† -건강보험으로 청구는 C의약품(100분의100 본인부담)에 대한 조제료 10일분

-참조란에 F코드와 C의약품(100분의100 본인부담)내역 기재

-본인부담금은 건강보험으로 청구된 비용의 해당 본인부담금액과 C의약품(100분의100 본인부담)10일분 약품비 와 B의약품(비급여)에 따른 비용

④ A의약품(급여)5일분, B의약품(비급여)10일분, C의약품(100분의100 본인부담)15일분 동시 처방시

† -건강보험으로 청구는 A의약품(급여) 5일분 약품비와 C의약품(100분의100 본인부담)의 조제료 15일분

-참조란에 F코드와 C의약품(100분의 100 본인부담)내역 기재

-본인부담금은 건강보험으로 청구된 비용의 해당 본인부담금액과 C의약품(100분의100 본인부담)15일분 약품비와 B의약품(비급여)에 따른 비용

⑤ C의약품(100분의100 본인부담) 30일분중 15일은 보험급여, 15일은 전액 본인부담 처방시

† -건강보험으로 청구는 C의약품(100분의 100 본인부담) 15일에 해당하는 약품비와 조제료 30일분

-참조란에 F코드와 C의약품(100분의100 본인부담)15일 내역 기재

-본인부담금을 건강보험으로 청구된 비용의 해당 본인부담금액과 C의약품(100분의100 본인부담)의 약품비