교육자료

2003. 4

건강보험심사평가원

=  목      차  =

Ⅰ.	개요……………………………………………………………………	1
	1. 청구착오건에 대한 전산자동점검 시스템이란 ………………	1
	2. 실시배경 및 목적…………………………………………………	2
Ⅱ.	A, F, K 실시관련 세부실행 내용…………………………………	3
	1. 기본원칙……………………………………………………………	3
	2. 조정내역에 대한 조회제공 범위 및 방법 ……………………	3
	3. 업무단계별 처리방법 ……………………………………………	4
Ⅲ.	A, F, K 청구오류건 수정·보완을 위한 요양기관 준수사항…	5
	1. 기본준비사항 ……………………………………………………	5
	2. 요양기관 준수사항 ………………………………………………	6
	3. 의약품 또는 치료재료 목록표 접수방법 ……………………	6
Ⅳ.	A, F, K 청구오류건에 대한 조정사유별 수정·보완 방법………	7

Ⅰ. 개요

1. 청구오류건에 대한 전산자동점검 시스템이란

○ 금액산정착오(A), 증빙자료미제출(F), 코드 착오(K) 등 요양기관의 청구오류건에 대하여 요양기관과 우리원간에 접수단계에서 수정·보완처리가 가능토록하는 시스템임

- 요양기관에서 청구된 청구명세서를 접수와 동시에 전산자동점검 후

- A F K코드로 조정된 내역을 요양기관에 제공

- 요양기관에서 이를 수정·보완하면

- 우리원에서  수정·보완된 내용을 토대로 전산자동점검 재실행

< "청구오류(A F K) 정보제공”업무흐름도 >

요양기관

① 접수                                ④ A,F,K조정내역 확인

⑤ A,F,K수정·보완

③ A,F,K조정내역 제공

심사평가원

심사평가원

정보통신망(포탈서비스)

② 자동점검        ⑥ 수정내역 up-date

⑦ 자동점검 재실행

2. 실시배경 및 목적

□ 실시배경

○ 요양기관에서 청구되는 요양급여비용 청구명세서상의 청구오류 중 금액산정착오(A), 증빙자료미제출(F), 코드착오(K) 등으로 인한 심사조정은 대부분의 요양기관에서 발생되고 있으며 이로 인한 심사조정건율 및 조정금액도 높게 나타나고 있음

○ 한편, 이들 조정건에 대한 구제절차 방법은 이의신청을 통해서만 권리구제를 받을 수 있도록 되어 있어 이의신청 및 심사청구 건수가 과다하게 증가하고 있고, 업무처리를 위한 행정적 낭비가 반복되고 있음

○ 이에 이의신청 및 심사청구 발생건 최소화, 이의신청 적기처리를 위한 요양기관과 우리원간에 청구오류 부분을 수정·보완할 수 있는 방안마련의 필요성이 대두됨에 따라 요양기관 청구오류 부분에 대해서는 접수단계에서 수정·보완할 수 있는 전산자동점검시스템 체계를 마련함

□  목적

- 올바른 청구풍토 조성

- 청구오류에 의한 이의신청 및 심사청구건 최소화

- 실질적인 이의신청건에 대한 적기처리

Ⅱ. A, F, K 실시관련 세부실행 내용

1. 기본원칙

○ 심사처리기간은 현행 유지

- EDI 15일, 서면·디스켓 40일

○ 청구오류 조정내역 조회 및 수정·보완 대상은 A, F, K

코드에 한함

○ 요양기관의 당초 청금금액(청구서,명세서)은 불변

(단가, 금액은 수정 불가)

2. 조정내역에 대한 조회제공 범위 및 방법

○ 조회제공 범위

- 전산자동점검에서 A, F, K 코드로 조정된 내역

전산코드	내 용	비 고
A F K	약제, 치료재료의 금액산정 착오 증빙자료 미제출 코드착오 및 누락	요양급여 수가항목 제외

○ 조회대상기관

-  EDI, 디스켓 등 전산매체를 이용하여 청구하는 기관으로 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 전자공인인증서를 등록한 모든 기관

○ 조회제공 및 조회방법

-  요양기관에서 우리원 인터넷홈페이지(www.hira.or.kr)에 접속하여 조회

· 명세서 접수 1-2일후 조회

- Web mail service 이용시

· 전산자동점검에서 A, F, K 조정내역이 발생한 경우 접수번호 및 발생건수 등을 요양기관에 웹-메일로 안내

	〈 안내내용 예시〉
접수번호 △△△△△△의 전산자동점검 시행결과 A,F,K코드 조정내역이 발생하였습니다. 조회 및 수정·보완하시려면 여기를 누르십시오. 단, 수정·보완은 전자공인인증요양기관에 한하여 가능합니다.

· 요양기관에서는 안내 내용문에서의 □여기□를 클릭하면 자동적으로 A, F, K 조정내역을 조회할 수 있도록 link

3. 업무단계별 처리방법

가. 명세서 접수번호 및 접수일자 부여

○ 현행과 동일하게 우리원 도착 즉시 접수번호 및 접수일자 부여

① 요양기관과 우리원간에 수정·보완하기 위한 접속 key 필요

② 소멸시효 완료건 발생시 법적 다툼 예방

③ 접수증 발송지연 및 진료비 지급 시점과 관련한 민원발생 방지

나. 수정·보완 요청기간

○ 현행 청구명세서 단계별 처리기간 및 법정심사기간을 고려하여 수정·보완기간 2일 (공휴일 제외)

다. 전산자동점검 실행단계 보완 및 자료 구축

○ 전산자동점검단계 보완

- 현행 접수와 동시 자동점검 후 심사부 인계하던 시스템에서 자동점검과정 2단계 구축

· 1단계 : 접수와 동시 자동점검 단계

· 2단계 : 요양기관 수정·보완 후 재자동점검 단계

○ 요양기관의 수정·보완 요구내역 보관기간

- 현행 명세서 보관기간과 동일하게 3년

○ 요양기관 전산 마스터화일 변환 및 구축

- 실구입내역 자료(재료, 약제) 등 미제출로 인한 수정·보완시

· 요양기관이 제출한 자료를 근거로 즉각적으로 마스터화일

변환 구축

Ⅲ. A, F, K 청구오류건 수정·보완을 위한 요양기관 준수사항

1. 기본 준비사항

○ 요양기관과 A, F, K 업무연계 서비스를 위해서는 우선

- 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 회원 가입을 하여야 하고

- 자료의 수정·보완을 위해 전자공인인증서를 등록하여 함

※ 전자공인인증서 등록요령 (붙임참조)

2. 요양기관 준수사항

○ 요양기관은 요양급여비용을 청구한 경우 A, F, K 발생여부를 반드시 확인

- 명세서 접수 익일에 A, F, K 조정내역 발생여부를 심평원 홈페이지에 접속하여 확인하거나, Web-mail service로 통보된 내역확인

- 수정 또는 보완기간은 2일(접수일로부터 3일) 이내에 처리

3. 의약품 또는 치료재료 목록표의 접수방법

○ 청구오류에 대한 보완시는 반드시 우리원 홈페이지의 요양기관서비스를 클릭 후 □A,F,K조정내역확인및처리□ 화면 우측상단의 □의약품목록표접수□ 또는 □치료재료목록표접수□로 접속하여 해당 목록표를 접수

(동 화면에서 접수가 이루어져야만 해당 접수번호에 즉시 반영)

† A, F, K 조정에 대한 증빙자료제출은 반드시 별도 접수

○ 정기적(분기별)으로 접수시는 우리원 홈페이지의 요양기관서비스를 클릭 후 □의약품 구입내역목록표□ 또는 □치료재료대 구입내역목록표□ 화면으로 접속하여 접수

Ⅳ. A,F,K 청구오류건에 대한 조정사유별 수정·보완 방법

1.  A 코드로 조정된 경우

○ 새로 구입한 재료의 증빙자료 제출이 안된 경우 ∀ 증빙자료만 제출

예시) 새로 구입한 195만원짜리 Stent를 사용하고 증빙자료 제출없이 195만원으로 청구한 경우 (기제출자료 : 193만원)

요양기관청구		1단계 자동점검	수정·보완	2단계 자동점검
코드	금액
J5231013	195만원	2만원 조정(A)	새로 구입한 Stent 목록표 접수	인정

○ 구입증빙자료는 제출하였으나 사용일자를 기재하지 않아 진료개시일 기준으로 조정된 경우 ∀「수정변경일」란에 사용일자를 입력

예시)·입원 : 2003.3.1 ~ 4.20 (진료개시일 : 2003. 3. 1)

·Stent 사용일 : 2003. 4. 5

·기자료제출 : J5231013     2003. 3. 1.  193만원

2003. 4. 1.  195만원

·변경(사용)일자 기재하지 않고 195만원 청구

요양기관청구			1단계 자동점검	수정·보완	2단계 자동점검
코드	금액	변경일자
J5231013	195만원	-	2만원 조정(A)	「수정변경일」란에 사용일(20030405)을 입력	인정

* 전산자동점검은 변경일자 기재가 없으면 진료개시일을 기준으로 적용

○ 구입증빙자료는 제출하였으나 파일에 존재하는 다른코드로 기재하여 청구한 경우 ∀ 코드만 수정

예시) 가스터주20mg(A01504701, 2,590원)을 사용하고 가스터정20mg (A01504611, 358원) 코드로 2,590원을 청구

요양기관청구		1단계 자동점검	수정·보완	2단계 자동점검
코드	금액
A01504611	2,590원	2,232원 조정(A)	「수정코드」란에 □A01504701□를 입력	인정

2.  F 코드로 조정된 경우

○ 해당코드에 대한 구입증빙자료의 제출이 안된 경우 ∀ 증빙자료만 제출

예시) Stent에 대한 증빙자료를 제출하지 않고 195만원으로 청구한 경우

요양기관청구		1단계 자동점검	수정·보완	2단계 자동점검
코드	금액
J5231013	195만원	전액조정 (F)	195만원짜리 Stent 목록표 접수	인정

○ 증빙자료는 제출되었으나 사용일자 기재하지 않아 자료미제출로 조정된 경우 ∀「수정변경일」란에 사용일자를 입력

예시) 2003.3.1 ~ 4.20까지 입원한 환자에게 4월 1일 구입한 Stent를 4월 5일 사용하고 동 자료에 대한 구입증빙자료를 제출하였으나 변경(사용)일자 기재하지 않고 청구한  경우

요양기관청구			1단계 자동점검	수정·보완	2단계 자동점검
코드	금액	변경일자
J5231013	195만원	-	전액조정 (F)	「수정변경일」란에 사용일(20030405)을 입력	인정

* 전산자동점검은 변경일자 기재가 없으면 진료개시일을 기준으로 적용

3.  K 코드로 조정된 사례

○ 코드착오인 경우 ∀ 코드만 수정

예시) 베아제정을 사용하고 약가파일에 없는 코드로 청구한 경우

요양기관청구	1단계 자동점검	수정·보완	2단계 자동점검
A04302670	전액조정 (K)	「수정코드」란에 □A04302671□를 입력	인정

○ Stent(J5231013, 195만원)를 사용하고 재료대 파일에 존재하지 않는 코드로 청구하고 증빙자료도 제출되지 않은 경우 ∀ 코드수정 및 증빙자료 제출

요양기관청구		1단계 자동점검	수정·보완	2단계 자동점검
코드	금액
J5231050	195만원	전액조정 (K)	「수정코드」란에 □J5231013□를 입력하고 195만원짜리 Stent 목록표 접수	인정

4.  동일유형(동일코드)의 조정이 여러건에서 발생된 경우

○ 「일괄수정」화면을 이용하여 한번에 일괄로 수정 가능

<붙임>

< 회원가입 및 공인인증서 발급절차 >

○  우리 심평원 한국통신과의 업무협정을 통하여 2005년 7월까지 사용이 가능한 법인용 공인인증서를 우리원 홈페이지를 통해 4월부터 무료로 발급하고 있음.

① 심평원(www.hira.or.kr) 접속하여 회원가입 및 공인인증서 신청배너를 클릭

② 포탈회원가입 정보입력 및 공인인증서 유·무 선택 확인

③ 인정서 무(없음)를 선택하면 인증서 신청페이지로 이동

④ 인증서 신청기관 유형 선택 및 신청서 작성

- ⓐ EDI기관 ⓑ 비EDI기관 ⓒ 청구S/W 개발업체 및 유관기관 중 해당기관을 선택하시어 신청서를 작성하십시요.

⑤ 확인

- ⓐ EDI기관 ⓑ 비EDI기관 : 신청서의 기재사항과 심평원 또는 KT의 요양기관정보 비교(요양기관은 서류제출 생략)

- ⓒ 청구S/W 개발업체 및 유관기관 : 신청서의 기재사항과 사업자등록증 사본, 법인인감증명서 확인(서류제출)

⑥ 인가코드(등록번호) 및 참조번호 발급

- 웹메일 통보(포탈회원 가입시 등록한 메일계정)

⑦ 인증서 발급(한국정보인증 www.signgate.com)

- 인가코드 및 참조번호 입력

- 인증서 저정(디스켓, PC 하드디스크 등)

⑧ 심사평가원 홈페이지에 인증서 등록

- 인증서 발급후 최초 접속시 1회 시행

※ 청구S/W 개발업체 및 유관기관은 우리원에 신원확인이 가능한 아래의 서류를 신청서와 함께 제출하여야 됨

· 사업자등록증 사본 1부.

· 법인인감증명서 1부.

※ 요양기관 기호 및 대표자 등 정보변경시에는 공인인증서를 재발급 받아야 됨