(별첨)

요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 개정

2003. 11.

보 건 복 지 부

보 험 급 여 과

개 정

Ⅰ. 행  위

일반사항

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반 사항	정신질환자에 대한 의약분업 예외적용 기준	1. 2000. 7. 1 의약분업이 실시되면서 정신질환자는 원칙적으로 의약분업의 적용대상이 되나, 약사법 제21조제5항제3호에 의거 “정신분열증 또는 조울증 등으로 인하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신병환자”에 대하여 조제하는 경우는 의약분업 적용 예외 대상으로 하였으며, 이에 대한 판단은 환자의 진단명에 의해서가 아니라 진료 당시 환자의 상태가 우선되어야 함. 2. 따라서, 정신질환자의 의약분업 예외대상은 정신분열증 및 조울증(F20～F39)상병을 원칙으로 하되, 동 상병 이외인 공포 불안장애(F40 이상) 등의 경우에는 “자신 또는 타인을 해(害)할 우려가 있다”고 판단되는 담당의사의 객관적인 소견(자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료기록 등)을 첨부하여야 함. 3. 아울러, 정신분열증 및 조울증(F20～F39)에 해당된다 하더라도 환자의 상태가 “자신 또는 타인을 해할 우려가 없는 경우”라면 의약분업 대상이며, 이 경우 요양급여비용 청구시 “자신 또는 타인을 해할 우려가 없다”는 담당의사의 객관적인 소견 등을 첨부토록 함. 4. 다만, 의료수가의기준및일반기준에 의거 포괄수가를 산정하여야 하는 의료급여 정신질환자는 제외함.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반 사항	요양기관의 시설․인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항	1. 의료법 제32조의3(시설 등의 공동이용) 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설․인력 및 장비공동이용이 가능하도록 규정하고 있는 바, 동 시설․장비 등을 공동으로 이용하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 실제 환자를 진료한 기관에서 해당 항목에 대한 요양급여비용을 청구하여야 함. 2. 다만, 물리치료 및 검체검사 등과 같이 「건강보험요양급여행위및그상대가치점수」에서 별도의 시설․장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대하여는 이를 우선 적용하는 것이 원칙이므로 타 요양기관과 시설․장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 아니함.

제1장 기본진료료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가2 입원료	입원환자 외박시 병원관리료 산정방법	입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이 때, 병원관리료는 내과질환자·정신질환자·만8세 미만의 소아환자에 대한 가산, 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수의 35%를 산정함.

제5장 주사료

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
마105 조혈모 세포이식	비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여비용 산정 방법	조혈모세포이식의요양급여에관한기준에 따라 건강보험심사평가원(조혈모세포이식 분과위원회)에서 조혈모세포이식 요양급여대상 여부에 대하여 심의한 결과 요양급여대상자(요양급여비용의 일부를 본인이 부담)로 인정하지 아니하였으나 자비부담으로 시술을 받겠다는 환자측의 요청에 따라 진료 담당 의사의 의학적인 판단에 의해 조혈모세포이식술을 실시한 경우에 요양급여비용 산정 방법은 다음과 같이 함. 다만, 환자가 원한다 하더라도 치료 효과 및 치료 성적, 비용효과 등을 고려하여 조혈모세포이식술이 최선책으로 부득이하다고 판단되는 경우에 한하여 실시토록 함. - 다 음 - 가. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 시행하기 위해 입원한 경우 : 이식과 직접 관련된 요양급여 비용(이식술료, 이식과 관련된 입원료[무균치료실료 포함], 시술 전·후 처치, 각종 검사 등)에 대하여는 요양급여비용의 100분의 100을 본인에게 부담토록 함. 나. 비승인 환자의 조혈모세포이식 후 퇴원하였다가 다시 입원 또는 외래 진료하는 경우 : 비승인 환자의 조혈모세포이식은 요양급여대상으로 인정받지는 못하였으나 다른 치료방법이 없는 절박한 상황에서 질병치료 목적으로 부득이하게 시술된 것이며, 이들은 지속적인 치료가 필요한 중증·난치성질환자이므로 현행 건강보험제도의 사회보장 취지 등을 감안하여 환자가 조혈모세포이식술을 받고 퇴원 후에 이루어지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대하여는 요양급여로 인정함.

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
		다. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 위한 입원기간 중 타 상병을 진료한 경우 : 조혈모세포이식술을 시행하기 위한 입원 중이라 하더라도 이식술과 직접 관련이 없는 타상병에 대한 진료비는 사례별로 판단하여 요양급여로 인정함. 라. 비승인 환자가 조혈모세포이식을 위해 입원하여 Conditioning chemotherapy(전처치요법)를 시행하고 감염 등 환자상태 악화로 이식술을 시행하지 못한 경우 : 전처치요법을 시행하였으나 환자상태가 악화되어 이식술을 시행하지 못하였다면 조혈모세포이식 시행 목적으로 행한 전처치요법 기간동안의 이식술 관련 진료비(입원료, 검사료 등)는 100분의 100을 본인부담토록 하되, 환자상태의 악화로 조혈모세포이식을 포기한 후 악화된 환자에 대한 치료는 환자의 생명유지와 직결되는 질병치료이므로 같은 입원기간내라 하더라도 구분하여 요양급여로 인정함.

제6장 마취료

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
바22 경막외 차단술	통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia)의 급여 인정 기준	1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)의 요양급여 인정기준을 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 인정대상 말기암환자의 악성 암성동통 (Malignant Cancer Pain), 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain) 나. 수기료
			구분		경막외 주입 (Epidural PCA)	정맥내 주입 (IV PCA)
			시술 당일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정금액	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정금액의 50%
				확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우	마5-1수액제주입로를 통한주사의 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)의 소정금액을 합한 금액	마5-1수액제주입로를 통한주사 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%를 합한 금액
			익일 이후		바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액	바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%
			○ 약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함.
		다. 약제비 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 약가

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
		라. 치료재료 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 구입가 (1) 휴대용(1회용) 지속 주입재료 (2) IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정. 마. 상기 ‘가’에 의한 인정대상 이외의 환자에게 시행시 PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담함.

제7장 이학요법료

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
사127 근막동통유발점주사자극치료	사127 근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준	근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적응증 : 근막동통증후군(Myofascial Pain Syndrome) 나. 사용약제 : 국소마취제나 생리식염수의 약가는 동 요법의 소정수가에 포함하여 별도 산정하지 아니함. 다만, 부신피질호르몬제의 약가는 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 의하여 산정함. 다. 실시횟수 : 통상 3일 간격으로 7회정도 산정하며 7회이상 실시하는 경우에는 진료의사의 소견서를 첨부하여 실시횟수대로 산정하되, 15회를 초과하여 산정할 수 없음.

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
		라. 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우 : 근막동통유발점 주사자극치료는 국소마취제나 생리식염수, 부신호르몬제 등을 주사 후 약 5분 정도 습기있는 열을 가하고 약 15분 정도 스트레치운동을 실시하는 경우에 산정하는 수가로, 사101 표층열치료와 사106 단순운동치료는 동 요법시 시행되는 일련의 과정으로서 별도 산정할 수 없음. 그러나, 동통제거의 상승효과를 위하여 사104 경피적 전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료), 사102 심층열치료를 병행하는 경우에는 소정금액을 각각 산정하되, 외래 진료시에 사127 근막동통유발점 주사자극치료와 물리치료를 동시에 실시한 경우에는 1종만 인정함.

제8장 정신요법료

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	정신과에서 실시한 생활요법의 급여여부	정신과에서의 생활요법의 수기료는 소정 환자관리료에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없으나, 다음의 소요되는 재료 및 비용은 실비 수준으로 환자 부담으로 함. - 다 음 - 가. 차모임(커피, 각종쥬스, 차를 마시며 환자들 간의 대화 기회 증진) : 커피 및 각종 음료수의 비용 나. 외출(실생활에 적응시키기 위하여 창경원, 경복궁, 영화관, 미술관람, 미장원, 외식 등을 단체로 시행함) : 입장료, 관람료, 식사비, 교통비 등. 다만, 식사비는 병원식비와 외식비를 이중부담시킬 수 없음. 다. 꽃꽂이, 요리실습에 소요되는 재료비 라. 크리스마스파티 및 생일파티의 케이크, 카드 및 선물비용

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
아4 작업 및 오락요법	정신과에서 실시한 연극, 퀴즈놀이의 급여여부	정신과에서 실시하는 단순 연극, 퀴즈놀이, 실내운동회, 노래자랑, 무용요법, 산책, 서예요법 등은 아4 작업 및 오락요법으로 산정함.

제9장 처치 및 수술료

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
자71 인공관절치환술	골육종 상병에 외과적 치료시 수가 산정방법	1. 골육종 상병으로 종양제거 후 인공관절치환술(또는 관절고정술)을 실시한 경우 자71 인공관절치환술(또는 자73 관절고정술)과 자28-1 악성종양의 광범위절제술은 각각 산정하되, 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침](6)에 의하여 주된 수술은 소정점수의 100% 제2의 수술은 소정점수의 50%로 산정함. 2. 또한, 열처리된 자가골이식술은 저온 열처리부터 재삽입, 고정술 등이 일련의 시술과정이므로 체내금속고정술 수기료는 별도 산정할 수 없으며, 자70 사지관절절제술의 소정점수로 준용산정함.

Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

제8장 정신요법료

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
아4 작업 및 오락요법	재활요법 및 생활요법(꽃꽂이, 요리, 차모임, 야외모임, 영화관람, 크리스마스파티, 퀴즈놀이, 생일, 엄마랑물놀이, 무용요법, 산책, 서예요법, 오락요법, 치료적 놀이)	< 삭 제 >

신  설

Ⅰ. 행   위

일반사항

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	처방전 재발급시 요양급여비용 산정방법	처방전 재발급을 위해 의료기관에 내원시 요양급여비용의 산정은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 처방전 사용기간 경과후 재발급시 : 처방전에 기재된 ‘사용기간’은 환자가 동 처방전에 의하여 조제 받을 수 있는 유효기간으로서, 이 기간이 경과한 때에는 그 사유와 관련 없이 종전 처방전에 의하여 조제 받을 수 없음. 따라서, 처방전을 재발급 받기 위해서는 의료기관에 재차 내원하여야 하며, 처방전 발급여부는 의사 또는 치과의사의 판단하에 이루어지는 바, 재발급 여부결정을 위해 진찰이 이루어진 경우 진찰료 등의 비용은 새로운 진료로 인해 발생되는 비용이므로 건강보험법령에서 정한 부담율에 의하여 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하여야 함. 나. 처방전 사용기간 이내에 처방전을 분실하여 재발급시 : 의사의 판단하에 재진찰 여부를 결정하되, 단순히 분실된 처방전과 동일하게 재발급하는 경우에는 진찰료를 별도 산정할 수 없으며, 이 때 처방전교부번호는 종전의 번호를 그대로 사용하고 재발급한 사실을 확인할 수 있도록 처방전에 표기함.

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	동일 날 동일상병으로 양․한방요양기관에서 진료시 요양급여비용 산정방법	국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 사목에 의거 개설자가 동일한 요양기관은 동일 환자의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다고 규정하고 있는 바, 양․한방 협의진료의 범주를 벗어나 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함. - 다 음 - 가. 같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 양(한)방기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 한(양)방기관의 반복 진료비용은 국민건강보험법시행규칙[별표5] 요양급여비용의 본인부담 제1호 아목에 의거 환자가 전액본인부담토록 함. 이 때, 선행된 분야(시계열상 먼저 이루어진 분야)의 진료를 주된 치료로 봄. 나. 세부 적용기준 (1) 동일상병의 범주 : 통계청에서 감수한 한국표준질병사인분류(한의)에 비교․명시된 양․한방 상병분류를 근거로 적용함. (2) 한방과 양방의 투약과 침, 물리치료 등은 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 전액 본인이 부담함. (3) 양방 또는 한방의료기관에 입원한 환자 및 한방에서 CT등의 검사를 양방에 의뢰하는 등 반복진료가 아닌 진정한 의미의 협의진료는 적용되지 아니함. 다. 대상기관은 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 양․한방 병(의)원 및 양․한방과를 개설․운영하는 요양병원으로 동 기준 적용대상 의료기관은 양․한방 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	예약진료시 본인일부부담금산정특례 적용여부	검사 등 진료를 예약하는 경우 환자가 그 비용을 선납하였을지라도 해당 비용의 청구는 검사 등 진료가 실시된 날을 기준으로 함을 원칙으로 하며, 추가 발생되는 진료비용은 일자별로 정산토록 하고 있으므로「본인일부부담금산정특례에관한기준」에 해당되는 날에 검사(치료)를 실시한 경우에는 동 기준에 의한 입원본인부담률이 적용됨. 그러나, 본인일부부담금산정특례에관한기준에 해당되는 날에 검사(치료)를 예약하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된 날이 동 기준에 해당되지 아니한 날이라면 입원본인부담률은 적용할 수 없음.
	법정 진료과목 미달 요양기관의 종별가산율등 적용 기준	법정진료과목 요건 미달 종합병원에 대하여 요양기관 종별 가산율은 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편 제1부 일반원칙 Ⅱ-3.에 의거하여 병원의 종별가산율을 적용하되, 본인일부부담금 및 기본진료료 등은 종합병원으로 적용함.

제1장 기본진료료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가1 외래환자진찰료	의사 또는 약사의 차등수가적용대상범위	1. 차등수가 관련 의사 또는 약사수는 상근자를 원칙으로 하며, 국민건강보험법시행규칙에 의한 요양기관현황통보서에 등재된 의사 또는 약사수를 기준으로 함. 2. 또한, 계약직은 정규직과 근무시간 등 근무조건이 동일한 경우로써 근무기한을 정해서 고용계약을 체결하는 경우에 한하여 인정함. 3. 다만, 시간제 근무자 및 격일제 근무자는 차등수가제도 도입취지에 의거 차등수가 적용대상에서 제외함.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가1 외래 환자 진찰료	건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정방법	국민건강보험법 제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진찰료 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 검진 당일 동일 의사가 검진 이외의 별도의 진료행위(진찰, 처방전발행, 주사, 물리치료 등)시 검진항목에 포함된 진찰료 외에 별도의 진찰료 산정 여부 : 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진 결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함. 또한 종합건강진단시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것이므로 건강검진결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없음. 나. 건강검진후 검진결과에 의해 다른 날 동일 요양기관에서 진료시 초·재진 산정여부 : 건강검진을 실시한 동일 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과 나타난 이상소견에 대해 다른 날 진료 받을 경우에는 재진진찰료를 산정함. 다. 건강검진 당일 검사 후 문진 과정 중 수검자가 다른 질병에 대해 문의하였을 때, 동일 의사가 설명해 줄 경우 진찰료 산정여부 : 건강검진실시기준〔별표1〕검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 ‘건강검진 상담료(진찰료)’를 검진비용으로 지급하고 있으므로 수검자가 다른 질병 및 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 질문하고 설명한 경우라도 검진비용 이외에 별도의 진찰료 산정은 불가함.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가1 외래환자진찰료		라. 검진기관에 처음 내원하여 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우 : 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료의 ‘가’ 내지 ‘다’에 의거 초진진찰료를 산정할 수 있음. 마. 건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사시 보험자부담금 청구 여부 : 건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대하여 본인부담금을 면제하는 행위는 의료법 및 건강검진실시기준에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자부담금을 별도로 청구할 수 없음.
	응급실 진찰료 산정방법	응급실에서의 진찰은 환자상태를 종합적으로 파악하고 응급처치를 시행하는 것이며, 응급의료관리료가 별도로 발생되는 점 등을 고려하여 두가지 이상의 복합상병으로 각각의 진료과에서 진찰이 이루어진 경우나, 또는 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1회만 산정함.
가2 입원료	낮병동입원료 산정방법	낮병동입원료는 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 최소한 6시간 이상 소요되는 경우에 산정하는 것으로 외래에서 별다른 처치·수술 등 없이 단순히 약제만을 투약하는 경우에는 산정할 수 없음.
가3 응급의료관리료	퇴원당일 동일 증상으로 응급실 내원시 진료비 청구방법	퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 산정하며, 응급의료에관한법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자에 해당 될 경우에는 응급의료수가기준에 의한 응급의료관리료 등을 산정할 수 있음.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가10 격리실입원료	Creutzfeldt -Jakob disease(CJD) 환자의 격리실 입원료	1. Creutzfeldt-Jakob disease(CJD) 환자에 대해 국내「크로이츠펠트-야콥병 안전관리업무편람」에 법정전염병으로서의 격리의무는 없고, 일반적인 감염예방을 하도록 규정하고 있으며, 세계보건기구의 관리지침에도 격리를 권고하고 있지 않으므로 가10 격리실입원료는 인정하지 아니함. 2. 다만, CJD 환자의 인체조직 중 뇌, 척수(spinal cord), 안구 등의 조직은 감염력이 높으며, 뇌조직검사를 시행한 경우는 뇌척수액이 유출될 가능성이 있고 이로 인한 병실내 전염이 일어날 가능성을 배제할 수 없어 격리의 필요성이 인정되는 바, CJD로 임상진단을 받고 확진을 위하여 뇌조직검사를 시행한 경우에는 격리실입원료를 인정하며, 뇌조직검사는 합병증이 없으면 1～2주 정도후 회복이 되므로 합병증이 없는 경우 격리실입원료는 2주 범위 내에서 산정토록 함.
가11 의약품 관리료	타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 의약품관리료 산정방법	타 법령에 의거 진료를 받고 있던 입원 환자(산재, 자동차보험, 의료급여 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 입원 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품관리료는 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 투약일수의 의약품관리료를 산정함.
	건강보험요양급여비용의내역 개정고시 및 요양기관종별 변경에 따른 의약품관리료 산정 방법	입원기간 중 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 개정 고시 및 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 의약품관리료는 변경 시점을 기준으로 분리하여 청구할 수 없으며, 입원시점의 점수당 단가 및 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정하되, 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가14 만성질환관리료	만성질환관리료 산정방법	만성질환관리료 산정 대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 연간 12회 이내 (단, 월 2회 이내)만 산정하며, 동일 요양기관내 다른 진료과목의 의사가 고혈압, 당뇨병 등 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시한 경우에도 각각 산정할 수 있음.

제2장  검사료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반 사항	산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위	산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 요양급여대상 검사 - 전혈검사 - 소변검사 - 혈액형검사 - 매독반응검사 (매독혈청검사) - HBsAg (B형간염 S항원검사) 나. 비급여대상 검사 - 초음파검사 - 유전학적 양수검사 - 모체혈청 선별검사 중 Tripple Test(α-FP, Estriol, HCG) - 풍진검사(IgG, IgM) - 자궁경부세포진검사 - 기타 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙〔별표2〕비급여대상 3호가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반 사항	내시경검사시 고혈압환자에게 원내투약 인정여부	의약분업 대상 의약품 중 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용되는 의약품은 의약분업 예외대상이므로, 내시경 검사시 고혈압환자의 경우 고혈압의 빠른 정상화로 인한 환자 안정성 확보와 검사의 신속한 진행을 위하여 고혈압치료제를 의료기관에서 직접 투여할 수 있으며, 이 때 환자의 혈압상태나 기왕력 그리고 치료 진행여부 등을 진료기록부에 명확히 기록하고 필요시 확인이 가능하여야 함.
나 201 나 202 혈액형검사	수혈용 혈액에 실시한 ABO․Rh 혈액형검사 인정여부	혈액 및 혈액 성분제제 수가에는 ABO․Rh 혈액형검사비용이 포함되어 있으며, 수혈시 ABO혈액형 오류의 검출 등을 위해 매 수혈용 혈액마다 교차시험료가 별도로 인정되고 있으므로 수혈용 혈액에 대한 ABO․Rh 혈액형검사비용은 별도 산정할 수 없음.
나 854 내시경하생검	내시경하 Helicobacter Pylori 검사시 내시경하 생검수기료 인정여부	내시경하 Helicobacter Pylori 검사 (나415가(1) CLO test〔urease test〕)시에는 해당 내시경검사료와 검체채취 수기료인 나854 내시경하생검을 별도로 산정할 수 있음.
항결핵약제내성결핵균검사 (리팜피신, 이소나이아짓)	항결핵약제내성결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓)의 인정기준	「행위급여․비급여목록표및상대가치점수(고시 제2002-88호, 2002.12.18)」에 의거 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 항목인 “항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓)[중합효소연쇄반응-교잡반응법]”의 인정기준을 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 적응증 (1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우 (2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우 (3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우 나. 인정 횟수 : 치료기간 중 1회 다. 기타 : 일련의 과정으로 실시하는 나595-1 결핵균 중합효소연쇄반응 교잡반응법은 별도 산정하지 아니함.

제3장 영상진단 및 방사선 치료료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	외부병원 필름 판독료 산정 기준	외부병원 필름판독료는 이중촬영을 방지하고 적정 진료를 유도하기 위한 취지에서 신설된 것이므로 환자의 이송 없이 단지 필름에 대한 판독만 의뢰되는 경우에는 산정할 수 없음.
	전산화단층영상진단에 대한 외부병원 필름판독료 산정방법	1. 전산화단층영상진단에 대한 외부병원 필름 판독을 시행하는 경우 본인일부부담금 산정은 본인일부부담금산정특례에관한기준에 따라 입원진료의 경우에도 외래 본인일부부담율을 적용함. 2. 또한, 외부병원 필름 판독료는 판독행위에 대한 보상 차원이므로 요양기관 종별 가산율은 적용하나, 조영제 주입 전․후 촬영 및 특수 CT에 대한 외부병원 필름 판독료는 다245 주1, 2에 의한 가산율을 적용하지 아니한 해당 분류항목의 소정점수를 기준으로 산정함.
다 311 간스캔	Thallium201을 이용한 경직장 문맥 신티그라피(간스캔) 산정방법	Thallium201을 이용한 경직장 문맥 신티그라피(Liver scan)는 만성 간질환에 Porto-systemic shunt index가 필요하여 추적검사로 실시한 경우에 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 수기료 : 다312 간담도스캔 소정금액의 100분의 100을 본인이 부담함. (다만, 정량분석을 실시한 경우에는 소정금액의 30%를 가산) 나. 약 제 :「요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(고시 제2003-43호, 2003.8.1)」에 의거 약값의 100분의 100을 본인이 부담함.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
다334 골밀도검사	Trasys Ⅱ 및 Softray를 이용한 골밀도검사 수가 산정방법	에프티코리아의 Trasys Ⅱ 및 아이메드 Softray는 골밀도를 어림하기 위한 보조 측정장치로 허가를 득한 의료용영상처리장치로서, 확진검사를 위해 단독적으로 활용되기 보다는 선별 검사 기능으로 판단되므로 동 기기들을 이용한 골밀도검사는 다334다 기타 방법에 의한 골밀도검사 소정점수의 60%를 준용하여 산정함.

제4장 투약 및 처방․조제료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
라1-1 외래환자 조제․복약지도료	동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이루어진 경우 외래환자 조제·복약지도료 산정여부	동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이루어진 경우 원내조제와 원외처방에 따른 각각의 조제·복약지도료 산정은 곤란하므로 원내조제로 인한 라1-1 외래환자 조제·복약지도료는 별도 산정하지 아니함.
라4 무균조제료	무균 조제한 약제를 투여할 수 없게 된 경우 요양급여비용 산정방법	무균조제한 약제를 환자상태의 변화나 사망 등의 사유로 투약을 중지하고 폐기하였을 경우에는 1회에 한하여 급여가 가능하며, 요양급여비용명세서 여백에 그 사유를 기재하여야 함. 그러나, 투약 거부 등 환자측의 기피로 인하여 약제를 폐기한 경우에는 해당 급여비용은 환자가 전액부담하여야 하며, 요양기관측에 그 폐기 사유가 있다면 요양기관측이 이에 따른 손실을 감수해야 함.

제7장 이학요법료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
사30 적외선 치료	이비인후과 분야에서 실시한 적외선 치료 인정기준	이비인후과 분야에서 실시하는 사30 적외선치료는 동 치료로 보다 효과를 얻을 수 있는 급성바깥귀길염(외이도염), 급성중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의 종기(비절), 코와 귀주위 및 기타 안면부의 연조직염(봉와직염)과 같은 급성기 염증질환에 선별적으로 실시한 경우에 인정함.

제8장 정신요법료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반 사항	정신보건임상심리사가 실시한 정신요법료 인정여부	건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제8장〔산정지침〕(3)에서는 “(2)에서 규정한 분류항목 이외는 정신과 전문의 지도하에 정신과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다”라고 규정하고 있는 바, 정신보건임상심리사는 ‘상근하는 전문가’에 포함될 수 있으므로 해당 정신요법료를 산정할 수 있음.
아11 정신의학적 사회사업	정신보건사회복지사가 실시한 아11 정신의학적 사회사업	정신보건사회복지사는 사회복지사업법에 의한 사회복지사 1급 자격소지자가 소정의 전문교육을 받았을 경우 취득할 수 있는 자격으로 이미 사회복지사의 자격을 갖춘 자이므로 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법료〔산정지침〕(3)에 따라 아11 정신의학적사회사업을 산정할 수 있음.

제9장 처치 및 수술료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
자 2-1 일반처치 또는 수술후 처치 등	흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법	기관절개 환자의 드레싱과 흡입배액처치를 동시에 실시한 경우 및 구강, 비강내 흡입배액처치의 진료수가는 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 기관절개(Tracheostomy) 부위의 드레싱과 흡입배액처치를 동일에 실시한 경우 : 자2-1라 흡입배농 및 배액처치와 자2-1가 창상처치는 1일당 수가이며, 행위의 특성상 주로 치료기간 동안 지속적으로 반복하여 시행됨을 감안하여 기관절개(Tracheostomy) 부위의 드레싱과 흡입배액처치를 동일에 실시한 경우에는 자2-1라 흡입배농 및 배액처치료만 산정함. 나. 구강, 비강내 흡입배액처치를 실시한 경우 : 구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액처치와 비교시 난이도 및 위험도에 현저한 차이가 있다고 판단되므로 기본진료료에 포함되어 별도 산정하지 아니함.

제15장 약국약제비

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반 사항	복약지도 미시행시 복약지도료 산정방법	약국약제비 중 복약지도료는 복용시간, 횟수, 방법, 음식물, 타 약물과의 상호작용 등 사용상의 주의사항에 대한 기술행위료이므로 복약지도를 수행하지 아니한 경우에는 복약지도료를 산정할 수 없음.
	약국 심야 및 공휴 조제시 인정기준	약국 약제비 [산정지침] (8)에 명시된 야간가산은 약국에서 조제시간이 기재된 보관용 처방전의 제시 등으로 정해진 야간시간 또는 공휴일에 조제투약한 사실을 증명하지 못한 경우에는 인정하지 아니함.