[별지 제11호서식] (앞쪽)
요양기관변경사항통보서 (뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오)
요양기관명					요양기관기호
개 설 자					주민등록번호					-
(우편번호) 소 재 지		( - )								전화번호
변 경 사 항 (1)
구 분			변 경 전						변 경 후
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □ 의료인력, 의료기사 등 * 총인원수만 기재하고 변경내역은 변경사항 (2)에 기재 □ 주요 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □ 요양급여비용 지급계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 기타(교육이수 등)
휴업, 재개업일			□ 휴업기간 : . . . ∼ . . . □ 재개업일 : . . .
폐 업			〔 폐업후 연락처 〕 우편번호 : 전화번호 : 주 소 :
			폐업사유
			01 : 대표자 사망 02 : 고령(건강상) 05 : 취업 06 : 무기한 휴업 08 : 종별변경(의원↔병원) 10 : 설립형태변경(개인↔법인) 12 : 허가·등록·취소, 폐쇄					03 : 학업목적 04 : 경영상 07 : 소재지 이전 09 : 종별변경(병원↔종합병원) 11 : 면허취소 13 : 기타
주) 폐업사유 해당번호에 ∨ 표시를 하여 주시기 바랍니다.
의료인 등 인원 변경사항 (2)
성 명	주민등록번호			면허종별		면허번호	입사일자				퇴사일자		비 고
주) 1. 의사·한의사·치과의사·약사·물리치료사·작업치료사·사회복지사 및 명세서작성자의 인원 변경사항을 기재합니다. 2. 동일 인력의 입사와 퇴사를 동시에 통보하는 경우에 비고란에 □동시 통보□로 표기합니다.
국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다. . . . 개설자(대표자) : (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)
변경사항별 제출서류
변 경 사 항		제 출 서 류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)		□ 개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
(2) 소 재 지	개설신고(허가) 관할구역내 이전	□ 개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
	개설신고(허가) 관할구역외 이전	□ 개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 □ 폐업사실 확인서 1부 □ 사업자등록증 사본 1부(보건기관은 제외합니다)
	개설신고(허가) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함)	□ 요양기관현황통보서 1부 □ 개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 □ 폐업사실 확인서 1부 □ 사업자등록증 사본 1부 (보건기관은 제외합니다)
(3) 의료기관 종별 또는 설립형태 (요양기관기호를 재부여받아야 함)
(4) 의료인력 및 의료기사 등		□ 면허증 및 자격증 사본 1부
(5) 주요 의료장비		□ 세금계산서(거래명세서를 포함합니다), 장비임 대차계약서, 수입면장 등 구입증빙서류 사본 1부
(6) 병실수 및 병상수		□ 개설신고필증 또는 개설허가증 사본 1부 * 일반병실과 일반병상 별도 구분 표기
(7) 휴·폐업 또는 재개업일		□ 휴·폐업 또는 재개업 사실확인서 1부
(8) 요양급여비용 지급계좌번호		□ 개설자(또는 법인) 인감증명서 1부 * 요양기관 변경사항통보서에 인감 날인
(9) 사업자등록번호		□ 사업자등록증 사본 1부