[별지 제10호의3서식] (앞쪽)
요양기관현황통보서(약국용) (※란은 기재하지 아니합니다) * 지역코드( )
※ ①요양기관 기 호										② 사업자 등록번호				-			-
③ 약 국 명		④ 개설등록 일 자	년 월 일	⑤ 개설등록 번 호
⑥ 개 설 자 (대표자)	성명		주민등록 번 호							―	⑦ 면허번호		⑧ 인원현황	약 사	명
기 타	명
구 분	⑨ 우편번호	소 재 지(주 소)	전화번호
요양기관	□□□- □□□
개 설 자 (대표자)	□□□- □□□
요양급여비용 지급금융기관	금융기관명	예금주	계 좌 번 호
국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다. . . . 개설자(대표자) : (서명 또는 인) 명세서작성자 성명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 건강보험심사평가원장 귀하
※ 구비서류 : 1. 약국개설등록증 사본 1부 2. 사업자등록증 사본 1부

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)
약사 인원현황 총_____________명 (단위 : 명)
성 명	주민등록번호	면허번호	입사일자	비 고
※ 개설자를 포함하여 상근, 시간제 등 모두 기재하고 비고란에는 ①상근 ②시간제로 구분 기재 ※ 약사 전체를 기재하므로 서식의 란이 부족할 경우 별지에 기재