의료급여제도 변경(7. 1시행)관련 Q&A

- 1종 의료급여환자 본인부담금 신설 및 선택병의원제도 도입 -

대한약사회 2007.6.11

Q1. 7월 1일부터 변경되는 의료급여제도 주요내용은 무엇인가요?

○ 1종 의료급여환자의 본인부담금 신설과 선택병의원제 도입입니다.

Q2. 1종 의료급여환자는 누구나 본인부담을 하는 것인가요?

○ 1종 의료급여환자는 외래이용시 본인부담하는 것이 원칙입니다.

- 다만, 임산부·희귀난치성질환자·행려환자·가정간호대상자·장기이식환자·자신이 선택한 병의원을 이용한 자는 본인부담금이 면제됩니다.

Q3. 1종 의료급여환자가 약국 및 병의원 이용시 얼마를 본인부담하나요?

○ 약국 처방조제건당 500원, 약국 직접조제건당 900원

○ 1차의료급여기관 (의원급)방문당 1,000원

○ 2차의료급여기관(병원, 종합병원) 방문당 1,500원

○ 3차의료급여기관(종합전문병원) 방문당 2,000원

○ 보건소·보건지소 무료(보건의료원은 제외)

Q4. 건강생활유지비란 무엇이며, 지급방법·지급대상·지급금액은 ?

○ 1종 의료급여환자 외래진료시 본인부담제 도입에 따라 사전에 의료비 충당 등을 위하여 보장기관(시·군·구청)에서 비용을 지원하는 것입니다

○ 건강생활유지비 지원대상(금액)은 1종 의료급여환자(매월 6천원 지급) 전체이며 다만, 본인부담면제자·급여제한자의 경우에는 건강생활유지비 지원에서 제외됩니다.

- 전산장애가 발생한 경우 본인이 우선 부담하도록 하고 다음날까지 조제내역을 「의료급여 자격관리시스템」에 전송

○ 건강생활유지비는 현금으로 지급하지 않고, 보험공단에서 관리하는 의료급여환자별 가상계좌에 매월 1일에 입금됩니다.

Q5. 건강생활유지비에서 본인부담금을 어떻게 지불하나요?

○ 건강생활유지비를 지원받는 1종의료급여환자는 외래진료시 본인부담금을 현금으로 납부하거나 건강생활유지비 잔액에서 지불할 수 있습니다.

- 건강생활유지비 잔액에서의 지불은 약국·의료기관에서 건강생활유지비를 차감하는 형태로 이루어집니다

- 건강생활유지비 잔액이 모자라거나 없는 경우에는 현금으로 본인부담금 전부 또는 일부를 지불해야 합니다.

Q6. 선택병의원제(조건부 연장승인제)란?

○ 선택병의원제도는 급여상한일수(365일)를 초과한 의료급여환자중에서 중복투약 가능성이 높은 자를 대상으로 의료급여환자 본인이 선택한 병의원을 이용할 것을 전제조건으로 의료급여를 실시하는 제도입니다.

Q7. 선택병의원제 적용대상은?

○ 선택병의원제는 1종·2종 의료급여환자 모두가 대상이 되며, 당연적용대상자와 자발적 참여자로 구분됩니다.

① 당연적용 대상자

- 희귀난치성질환을 가진 자로서 그 하나의 질환으로 급여일수 455일(상한일수 365일 + 1차연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

- 11개 고시질환 중 그 하나의 질환으로 급여일수 485일(상한일수  395일 + 1차연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

- 희귀난치성질환 또는 11개 고시질환 이외의 질환(이하 “기타 질환(들)”이라 한다)으로 급여일수 545일(상한일수 365일 + 1․2차연장승인 180일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

② 자발적 참여자

- 1종·2종 의료급여환자중 자발적 참여자

※ 선택병의원 당연적용 대상자는 2005년도 기준으로 57,000여명 정도로 추정

Q8. 선택병의원은 한 곳만 선택해야 하나요?

○ 예 그렇습니다. 선택병의원은 1차의료급여기관(의원급)중 한 곳을 선정하는 것이 원칙입니다. 다만, 예외적인 경우 추가로 2차 또는 3차 의료급여비용을 선택할 수 있습니다.

[선택병의원 및 본인부담 여부]

대상	범위	본인부담
․ 급여일수 상한일수 초과자 등 ․ 자발적참여자	제1차의료급여기관 중 1곳	면제
․ 복합질환으로 6개월이상 진료가 필요한 자 (의료급여심의위원회 승인)	제1차(의원) 또는 제2차의료 급여기관 (병원 및 종합병원) 중 1곳 추가 가능	면제
․ 희귀난치성 질환자	제2차 또는 3차의료급여기관(대한병원 등)이외에도 1차 또는 2차의료급여기관 중 1곳 추가가능	면제
․ 급여일수 상한일수 초과자 등 ․ 자발적참여자 ․ 복합질환으로 6개월이상 진료가 필요한 자	별도로 치과의원과 한의원 선택 가능	일부 본인부담

✍ 대상은 의료급여 1․2종 의료급여환자 모두 해당

Q9. 선택병의원 적용대상자에 대한 통보는 어떻게 이루어지나요?

○ 선택병의원 적용대상은 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 것이기 때문에 국민건강보험공단에서 의료급여환자 및 시·군·구청장에게 정기적으로 통보되며, 통보내용은 의료급여환자에게는 급여일수가 상한일수를 초과하는 때에는  그 초과하는 일수에 해당하는 비용을 전액 부담하게 되는 바, 선택병의원(조건부 연장)을 지정해야 한다는 것입니다.

○ 통보대상 및 횟수는

- 의료급여환자 급여일수가 180일 이상이 되는 경우 : 분기별 1회

- 의료급여환자 급여일숙사 300일 이상이 되는 경우 : 매월 1회

Q10. 선택병의원 적용대상자는 선택병의원을 지정하기 위해 별도의 신청서를 제출해야 하나요?

○ 예 그렇습니다. 선택병의원 적용대상자는 질환군별 급여상한일수가 초과하기 전에 “의료급여일수연장승인신청서”와 “선택병의원 신청서”를 관할 읍·면·동장에게 제출해야 합니다.

- 의료급여환자 본인이 거동불편, 정신질환 등으로 방문신청이 곤란한 경우 수급권자의 법정대리인이 신청할 수 있으며, 법정대리인이 없을 경우 담당공무원을 통한 직권신청이 가능합니다.

Q11. 선택병의원 대상자(연장승인자)의 승인기간은?

○ 종기(終期)는 차기연도 말까지입니다.

Q12. 선택병의원 적용대상자가 신청서를 제출하면 무조건 선택병의원(조건부 연장)을 지정받을 수 있나요?

○ 아니요. 그렇지않습니다. 선택병의원 신청자는 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 선택병의원 지정 승인(조건부 연장승인), 선택병의원 지정 불승인(연장불승인)으로 구분됩니다

① 선택병의원 지정 승인(조건부 연장승인)자

- 시·군·구청장은 의료급여환자에게 14일이내 선택병의원 적용통보서를 등기우편으로 발부합니다.

② 선택병의원을 지정 불승인(연장 불승인)자

- 다음과 같은 사유인 경우 선택병의원을 지정할 수 없습니다

· 질환사유가 경증이고 외래진료로 치료가 가능한 질환임에도 불구하고 고의적으로 단기 또는 장기입원 중인 자(농번기, 겨울철, 가정사정 등)

· 처방받은 약품을 판매, 증여 또는 타약품이나 물품ㆍ서비스로 교환한 자 등 부정행위를 한 자

· 의료급여증을 대여하거나 대여 받은 자

· 의료급여 담당자 또는 관리사의 사례관리를 거부한 자

- 선택병의원을 지정할 수 없는 자(연장 불승인)는 3개월 동안 보건기간(보건소·보건지소)에 한해 의료급여가 적용됩니다.(보건기관이용시 본인부담금 없음)

- 조건부 연장승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 3개월이 경과한 후에는 다시 조건부 연장승인자(선택병의원)로 관리합니다.

- 시·군·구청장은 연장 불승인 통보서를 등기우편으로 송부하고 유선으로 고지합니다. 아울러 선택병의원을 지정할 수 없는 사유와 의료급여이용 제한기간 등을 의료급여증 자격확인란에 스템프로 기재하고, 동 사항을 국민건강보험공단에 통보합니다.

홍길동	200 . . .부터 200 . . .까지 의료급여이용 제한(조건부승인, 연장불승인)
1. 응급환자나 이에 준하는 자의 경우 적용제외 2. 보건기관은 연장불허와 관계없이 이용가능

규격 : 7Cm*1.6Cm

- 연장불승인 결정시 연장승인 신청후 심사기간중에 의료급여 상한일수를 초과하여 발생한 진료비는 부당이득금으로 환자에게 징수합니다.

Q13. 선택병의원 적용대상자가 선택병의원을 이용하지 않으면 모든 진료비 전액을 환자가 지불해야 하나요?

○ 네 그렇습니다. 선택병의원제도는 의료급여환자 본인이 선택한 병의원을 이용할 것을 전제조건으로 의료급여를 실시하는 제도이므로 선택병의원을 이용하지 않으면 모든 진료비 전액을 환자가 부담해야 합니다.

○ 이에 약국은 선택병의원 적용대상자가 선택병의원을 경유하여 처방전을 교부받았는지는에 여부는 처방전내 본인부담 특정기호(코드)(Q19 답변 참조)와『의료급여자격조회시스템』조회를 통한 수진자정보의 본인부담 특정기호(코드) 표시를 통해 확인할 수 있습니다. 만약, 이를 확인하지 않고 조제한 이후 선택병의원을 이용하지 않은 환자로 추후 확인하였을 경우 그 환자의 진료비 전액을 지급받지 못합니다.

Q14. 선택병의원 적용대상자가 자신이 선택한 병의원을 경유하였는지 처방전으로 확인할 수 있나요?

○ 네 그렇습니다. 의료기관은 처방전내에 선택병의원 경유여부를 특정기호(M001, M002, B001, B002)로 표기토록 규정되어 있어 처방전으로 확인할 수 있습니다.

Q15. 선택병의원에서 의뢰되거나 재의뢰된 의료급여환자인지 여부에 대하여 처방전으로 확인할 수 있나요?

○ 네 그렇습니다. 의료기관은 처방전내에 선택병의원에서 의뢰되거나(B005) 재의뢰(B006)되었는지 여부를 표기토록 규정되어있어 처방전으로 확인할 수 있습니다.

Q16. 자발적인 선택병의원 참여자도 반드시 선택병의원을 이용해야 하나요?

○ 네 그렇습니다. 자발적인 선택병의원 참여자(1종 또는 2종)도 선택병의원 당연적용대상자와 마찬가지로 선택병의원을 이용하여야 합니다. 선택병의원을 이용하지 않을 경우 진료비 전액은 환자가 부담해야 합니다.

- 자발적 선택병의원 참여자는 본인의 신청에 의하여 선택병의원 이용에서 탈퇴가 가능하며, 그 해에는 다시 선택병의원 참여가 불가능합니다.

Q17. 선택병의원 적용대상자들은 선택한 병의원 외에는 다른 병의원에서 진료를 받을 수 없나요?

○ 아니요  그렇지않습니다. 선택병의원 외에도 다른 의료기관에서의 진료가 필요한 경우에는 선택병의원에서 의료급여의뢰서를 발급받아 다른 병의원에서 진료를 받을 수 있습니다. 이 경우 본인부담금을 지불해야 합니다. 다만, 진료를 의뢰받은 병의원에서 1차의료급여기관→1차의료급여기관으로, 2차의료급여기관→2차의료급여기관으로, 3차의료급여기관→3차의료급여기관으로 재의뢰하는 것은 불가합니다.

○ 선택병의원 적용대상자가 응급상황이 발생하거나 장애인보장구를 받고자 하는 경우 제2차 또는 제3차 의료급여기관을 이용할 수 있으며, 이 경우 본인부담금은 면제됩니다,

- 다만, 추후 응급상황이 아닌 경우로 판정된 경우에는 본인이 전액부담하게 됩니다.

<선택병의원 이용절차도>

Q18. 1종 의료급여환자 및 선택병의원 적용대상자가 보건소·보건지소를 이용한 후 처방조제시 종전과 같이 본인부담금이 없나요?

○ 예 그렇습니다. 1종·2종 의료급여환자, 선택병의원 적용대상자가 보건소·보건지소를 이용한 후 처방조제를 받을 경우 종전과 같이 본인부담금이 없습니다.

Q19. 의료기관은 처방전내에 1종 의료급여환자 및 선택병의원 이용에 따른 본인부담금 여부 등을 표기하여야 있나요?

○ 예 그렇습니다. 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시)에 의거, 의료기관은 원외처방시 처방전내에 아래의 특정기호를 표기토록 규정되어 있습니다.

대상자	특정기호	본인부담
선택기관 당연적용자 1종	M001	없음 (한의원, 치과 제외)
선택기관 자발적참여자 1종	M002
18세미만인자 1종	M003	없음
임산부 1종	M004
희귀난치성질환자 1종	M005
장기이식환자 1종	M006
20세이하인자로 중․고등학교재학중인자	M007
가정간호	M008
응급환자인 선택이용자 1종	M009
장애인보장구 지급받는 선택이용자 1종	M010
선택기관 당연적용자 2종	B001	있음
선택기관 자발적참여자 2종	B002
응급환자인 선택이용자 2종	B003
장애인보장구 지급받는 선택이용자 2종	B004
선택기관에서 의뢰된 수급권자	B005
선택기관에서 의뢰되어 재의뢰된 수급권자	B006

※ 특정기호 “M”은 면제, “B”는 본인부담을 의미

Q20. 『의료급여자격관리시스템』이란?

○ 7월 1일부터 1종 의료급여환자의 본인부담금 신설과 선택병의원제가 도입되면서 약국 및 의료기관에서 환자의 주민등록번호, 의료급여기관기호를 제공하면 보험공단의 자격DB를 통해 본인부담대상 여부, 선택병의원 여부, 건강생활유지비 잔액 등의 자격정보를 제공받을 수 있는 시스템입니다.

Q21. 『의료급여자격관리시스템』을 통해 제공하는 보다 구체적인 환자의 자격정보 내용은 무엇인가요?

○ 『의료급여자격관리시스템』에 환자의 주민등록번호를 입력하면 국민건강보험공단의 자격DB를 통해 아래와 같은 정보가 제공됩니다

- 수진자(환자)성명, 세대주성명, 자격여부(1종·2종), 자격취득일,

- 보장기관기호(사업장기호), 시설기호(증번호)

- 급여제한일자(상실일자), 본인부담여부(코드), 건강생활유지비잔액

- 선택병의원기호와 명칭, 출국자여부, 건강생활유지비 청구액, 타기관 의뢰여부

- 승인여부, 진료확인번호

- 승인취소, 승인취소된 진료확인번호 등

※ 의약분업 예외지역에서 약국이 직접조제할 경우 주민등록번호이외에 추가적으로 주상병기호(증상기호), 약국처방전교부기관기호, 약국처방전교부번호를 입력하여야 합니다.

☞ 의료급여자격관리시스템을 통한 환자의 자격조회 및 자격정보는 PM2000 등 보험청구프로그램에 탑재되어 실시간으로 조회할 수 있도록 설계되어 있는 바, 자세한 사항은 보험청구프로그램 업체에 문의하시기 바랍니다.

Q22. 7월 1일부터 약국은 반드시 조제이전에 의료급여환자 자격확인을 해야 하나요?

○ 네 그렇습니다. 1종외래진료시 본인부담제, 건강생활유지비 지원, 선택병의원제 도입에 따라 약국 및 의료기관에서는 의료급여환자를 조제(진료)하기 전에『의료급여 자격관리시스템』을 통해 환자 정보를 반드시 조제하기 이전에 확인하고 진료확인번호를 부여받은 이후 조제해야 합니다.

Q23. 7월 1일부터 약국은 반드시 조제이전에 의료급여환자 자격확인을 해야 하나요?

○ 네 그렇습니다. 1종외래진료시 본인부담제, 건강생활유지비 지원, 선택병의

Q24. 의료급여 자격조회시스템에서 진료확인번호을 부여받은 이후환자가 조제의 취소요청이 있는 경우는 어떻게 해야 하나요?

○ 약국은 보험공단 의료급여자격조회시스템을 통하여 조제취소(포기)를 요청한 해당환자의 진료확인번호 취소를 요청합니다.(이 과정은 전산상으로 이루어짐)

Q25. 『의료급여자격관리시스템』을 이용하기 위해서는 보험청구프로그램에 공인인증서가 반드시 필요하나요?

○ 네 그렇습니다. 『의료급여자격관리시스템』을 이용하기 위해서는 반드시 공인인증서가 필수적입니다. 공인인증서를 통해 로그인한 이후 의료급여자격조회시스템을 활용할 수 있습니다.

Q26. 공인인증서의 발급·설치와 공인인증서 사용료는 별도로 있나요?

○ 국민건강보험공단 각 지사를 통해 07.6.20부터 발급되는 공인인증서(용도제한용 법인인증서)를 보험청구프로그램에 설치하여야 합니다.

- 의료급여제도 시행이 7.1이므로 6.30까지 발급받아 설치하여야 합니다.

※보험공단 각 지사는 보험공단 홈페이지(http://www.nhic.or.kr)내 지사찾기 또는 콜센터 또는 ARS(서울·경기·강원은 1577-1000, 그외지역 02-1577-1000)에서 확인 가능

- 다만, 의료급여제도 변경 초기 공인인증서의 설치 및 보급에 대한 확산의 어려움을 고려하여 제도시행일인 07.7.1～07.7.31까지 1개월간 약국을 포함한 모든 의료급여기관이 사용할 수 있는 임시범용공인인증서를 PM2000 등 보험청구프로그램내에 탑재하여 활용토록 하였습니다.

○ 공인인증서 발급신청은 본인 또는 대리인이 직접 보험공단 각 지사를 방문하여 아래의 서류를 제출하여야 합니다.

- 공인인증서비스 신청서, 사업자등록증사본, 인감증명서, 약국대표자 신분증 앞/뒤 사본(대리인 방문시 대리인 신분증 앞/뒤  사본)

○ 공인인증서(용도제한용 법인인증서)는 무료로 제공됩니다.

※ 현재 공인인증기관에서 이미 유료로 발급받은 범용공인인증서(법인용)는  약국은 동 공인인증서를 사용할 수 있음.

- 그러나 개인별로 인터넷 뱅킹을 위해 은행에서 무료로 발급받은 공인인증서는 범용공인인증서가 아니므로 사용하지 못함.

Q27. 서면청구 등으로 인터넷을 사용하지 않거나 보험공단 전산시스템 장애 등으로『의료급여자격관리시스템』을 통해 급여환자의 자격정보 내용을 확인할 수 없는 경우에 어떻게 해야 하나요?

○ 전산장애시 진료확인번호를 자동 부여하여 전산항목 별도 수록 후 전산의 정상 가동시『의료급여 자격관리시스템』에 일괄 전송(다음날 안에 처리)해야 합니다.

- 이러한 불편을 보완하기 위해 자격확인이 불가능한 경우 보험프로그램상 “의료급여 ARS”기능“ 탑제되어 있습니다. 이를 클릭하면 임시진료확인번호로서 자격확인을 하고 조제할 수 있습니다. 이후 전산시스템이 정상복구 이후 진료확인번호를 부여받아 대체하여야 합니다.

○ 인터넷을 사용하지 않은 약국은 보험공단의 콜센터 또는 ARS(서울·경기·강원은 1577-1000, 그외지역 02-1577-1000)를 이용하여 진료확인번호를 부여받은 후 처방조제를 해야 합니다.

첨부자료 : 의료급여제도 변경관련 각종 서식

질의응답 내용중 선택병의원 경유 확인, 선택병의원 의뢰 및 재의뢰 확인, 공인인증서 신청서 제출 등 발급절차에 대하여 변동될 수 있는 바, 추후 수정·보완자료를 안내할 예정임.

[서식 48호]
선택의료급여기관 (신규․변경) 신청서
보장기관	기관명			기호
수급권자	성명			주민등록번호		-
	주소
	신청사유	① 희귀난치성질환 중 하나의 질환으로 상한일수(365일)+90일을 초과하여 연장승인을 받고자 하는 경우( ) ② 11개 고시질환 중 하나의 질환으로 상한일수(395일)+90일을 초과하여 연장승인을 받고자 하는 경우( ) ③ 상기 ①, ② 외의 기타 질환(들)으로 상한일수(365일)+180일을 초과하여 연장승인을 받고자 하는 경우( ) ④ 자발적으로 신청하고자 경우( )
신규신청	①선택의료급여 기관명				(기관기호: )
	②추가 선택의료 급여기관명				(기관기호: )
		추가 사유
	③선택 한의원명				(기관기호: )
	④선택 치과의원명				(기관기호: )
변경신청	기존 선택 의료급여기관명				(기관기호: )
	변경 선택 의료급여기관명				(기관기호: )
	변경사유
위 의료급여기관을 선택의료급여기관으로 신청(변경)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장․군수․구청장) 귀하
비고 1. 조건부 연장승인을 받은 자는 선택의료급여기관에서 진료를 받아야 하고, 선택의료급여기관에서 외래진료시 본인부담이 없으며, 의료급여 의뢰서 없이 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 의료비 전액을 부담합니다. 2. 추가 선택의료급여기관란은 ①선택의료급여기관 외의 다른 의료급여기관에서 6개월 이상의 진료가 필요한 복합질환자인 경우에 한하여 기입합니다. 3. 조건부 연장승인 기간은 다음연도 말까지입니다.

[서식 48-2]

* 승인번호
선택의료급여기관 적용 통보서
수급자 성명				주민등록번호		-
수급권자 주소
선택의료급여기관 이용기간		200 . . . ～ 200 . . .
선택의료급여 기관명 (기호)		①선택의료급여기관		( )
		②추가 선택의료급여기관		( )
		③선택 한의원		( )
		④선택 치과의원		( )
「의료급여법 시행규칙」 제8조의2제3항에 따라 선택의료급여기관 적용 대상자가 되었음을 통보합니다. 년 월 일 (시장․군수․구청장)
비고 1. 선택의료급여기관 적용대상자로 통보받은 수급권자는 선택의료급여기관 이용기간 동안에는 상기 선택의료급여기관을 이용하여야 합니다. 2. ①선택의료급여기관과 ②추가 선택의료급여기관에서 외래진료를 받거나, 그 선택의료급여기관에서 교부한 처방전으로 의약품을 조제받는 경우에는 본인부담금이 면제됩니다. 다만, ③선택 한의원 및 ④선택 치과의원에서 외래진료를 받거나 그 선택의료급여기관에서 교부한 처방전으로 의약품을 조제받는 경우에는 본인부담금을 지급하여야 합니다. 3. 선택의료급여기관에서 치료하기 어려운 경우, 선택의료급여기관의 주치의의 진료의뢰서를 발부받아 다른 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있으나, 진료비의 일부는 본인이 부담을 해야 하고, 의뢰서 없이 다른 병의원을 이용하는 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담해야 합니다.

[서식 4]

(앞면)

발 급 비 용	무 상 교 부
의료급여일수 연장승인 신청서
일련번호 :
세대주성명			주민(관리)번호	-
수급자성명			주민(관리)번호	-
종별구분	1종 ․ 2종		연장 신청일수	90 일
주 소
수 급 권 자 상 병 사 항	상 병 명
	질병분류기호			연장승인 대상년도
병력 및 증상
연 장 사 유	① 107개 희귀난치성질환자( ) ② 11개 고시질환자( ) ③ 기타 질환( )
연 장 사 유 상 세 설 명	담 당 의 사 : □ 면 허 번 호 : 의료급여기관명 : □ 요양기관코드 : 주 소 :
의료급여법 시행규칙 제8조의2의 규정에 의하여 위와같이 의료급여일수 연장 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : □ (시장․군수․구청장) 귀하 ※ 천재지변, 응급환자 및 이에 준하는 경우에 해당하는 지 여부 ( )

읍 ․ 면 ․ 동장(또는 시설장) 의 견 서
읍․면․동장(또는 시설장) (인) ※ 읍․면․동장(또는 시설장) 의견서에는 건강상태, 의료이용실태, 생활실태 등을 참고하여 기재하시기 바랍니다.
의료급여 상한일수 연장신청․승인 절차
신청인			처리기관
	신청서 작성	①		신청서 접수 (읍면동 또는 시설장)
				②
	⑤ 송 부			시군구 의료급여심의위원회 심의
				③
	연장승인서	④		시장․군수․구청장 연장승인 결정
비고 1. 의료급여일수 연장승인은 질병에 관계없이 90일 이내의 범위에서 시․군․구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 시장․군수․구청장이 정합니다. 2. 신청서는 자신의 주된 상병을 진료하고 있는 의료급여기관에서 연장사유 등을 기재한 신청서 1부를 시군구(읍,면,동)에 방문 제출하여야 합니다. 3. 희귀난치성질환이나 11개 고시질환으로 1차 연장승인을 하는 경우 또는 기타 질환(들)로 2차연장승인을 하는 경우에는 선택의료급여기관 (신규․변경) 신청서를 함께 제출하여야 합니다. 4. 희귀난치성질환이나 11개 고시질환으로 2차 연장승인 또는 기타 질환(들)로 3차연장승인신청은 별도로 하지 않습니다. 이 경우 시군구에서는 선택의료급여적용대상자가 되면 선택의료급여기관 적용대상자 통보서가 송부됩니다. 5. 보장기관에서 연장승인신청을 하지 않아 연장승인신청에 대한 독촉을 받았음에도 불구하고 독촉 기간 내에 연장승인신청을 하지 않는 경우에 의료급여상한일수 초과분에 대해서는 본인이 의료비를 부담하여야 합니다. 6. 의료급여 연장승인 신청후 심의결과는 신청자에게 통지됩니다.

[서식 49]

(앞면)

* 승인번호
의료급여일수 연장 결과 통보서
수급자 성명					주민(관리)번호		-
수급자 주소
수급권자 상병사항			상병명 (질병분류번호)
연장 승인 심사 결과	연장승인		연장사유		① 107개 희귀난치성질환자( ) ② 11개 고시질환자( ) ③ 기타 질환( )
			회차		1회 ․ 2회차
			일수		90일
	연장불승인		200 . . . ～ 200 . . . (3개월)
시․군․구 의료급여심의위원회에서 의료급여일수 연장승인 심사결과 상기의 내용과 같이 결정되었음을 통보합니다. 년 월 일 (시장․군수․구청장)

(뒷면)

< 안 내 문 >

1. 연장승인

○ 상기 연장승인일수는 90일 이내에서 시장․군수․구청장이 승인한 것입니다.

○ 희귀난치성질환 및 11개 고시질환 이외의 질환으로 의료급여일수 연장이 추가적으로 필요한 경우에는 시․군․구(읍․면․동)에 연장승인일수가 만료되기 전에 연장승인 신청을 하여야 합니다.

○ 추가적으로 연장승인을 받지 않은 경우에는 연장승인기간이 만료하는 날부터 본인이 의료비 전액을 부담하여야 합니다.

2. 조건부 연장승인

○ 희귀난치성질환으로 455일(상한일수 365일 + 1차연장승인 90일)을 초과하거나 11개 고시질환으로 485일(상한일수 395일 + 1차연장승인 90일)을 초과하는 경우 또는 기타 질환(들)로 545일(상한일수 365일 +2차연장승인 180일)을 초과하는 경우에는 시군구에서 선택의료급여기관 적용통보서를 받게 됩니다.

○ 선택의료급여기관 적용시점부터는 선택의료급여기관에서만 의료급여가 적용되고, 다른 의료급여기관에서는 의료비 전액을 수급권자 본인이 부담하여야 합니다.

○ 조건부연장승인기간은 차기년도말까지입니다.

3. 연장 불승인

○ 연장승인이 되지 아니하는 경우에는 보건소 등 보건기관에서는 의료급여가 적용되지만, 보건기관 이외의 의료기관을 이용하고자 하는 경우에는 본인 의료비 전액을 부담하여야 합니다.

○ 연장불승인 결정통보 후에 의료급여 수급권자에게 희귀난치성질환, 11개 고시질환으로 인하여 보건기관의 진료만으로는 치료하기 어려운 경우에는 시장․군수․구청장(읍면동)에게 의료급여일수 연장승인을 신청하실 수 있습니다.

○ 이 경우, 시․군․구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 연장승인 여부를 결정합니다.

○ 타인의 의료급여증을 차용하여 의료급여를 받은 경우에는 수급자격 박탈은 물론 형사처벌을 받을 수 있습니다.(의료급여법 제15조, 제35조)