<서식의 종류와 구분>

연번	서식	서식명	서식 번호	활자 색채	용지의크기		서식 실제크기		인쇄의면	지질 및 정량		비고
					수작업 용 지 (mm)	전산용지 (inch)	수작업 용 지 (mm)	전산용지 (inch)		수작업 용 지	전산용지
1	별지 제3호	의료급여비용 심사청구서	GI01	녹색	190*268		170*220		단면	타자용지		공통용
2	별지 제4호	의료급여비용명세서 (의과입원)	GI02	남색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	의과용
3	별지 제5호	의료급여비용명세서 (의과외래 일자별)	GI03	녹색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	의과용
4	별지 제5-1호	의료급여비용명세서 (의과외래)	GI03	녹색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	의과용
5	별지 제6호	의료급여비용명세서 (치과입원)	GI04	흑색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	치과용
6	별지 제7호	의료급여비용명세서 (치과외래 일자별)	GI05	갈색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	치과용
7	별지 제7-1호	의료급여비용명세서 (치과외래)	GI05	갈색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	치과용
8	별지 제8호	의료급여비용명세서 (조산원입원)	GI06	흑색	320*190	14*10	280*170	13*8	단면	타자용지	전산용지	조산원용
9	별지 제9호	의료급여비용명세서 (보건기관입원)	GI07	흑색	320*190	14*10	280*170	13*8	단면	타자용지	전산용지	보건 기관용
10	별지 제10호	의료급여비용명세서 (보건기관외래)	GI08	흑색	320*190	14*10	280*170	13*8	단면	타자용지	전산용지	보건 기관용
11	별지 제10-1호	의료급여비용명세서 (보건기관외래)	GI08	흑색	320*190	14*10	280*170	13*8	단면	타자용지	전산용지	보건 기관용
12	별지 제11호	의료급여비용명세서 (정신과낮병동)	GI09	흑색	320*190	14*10	280*170	13*8	단면	타자용지	전산용지	정신과정액수가용
13	별지 제12호	의료급여비용명세서 (정신과입원)	GI10	흑색	320*190	14*10	280*170	13*8	단면	타자용지	전산용지	정신과정액 수가용
14	별지 제13호	의료급여비용명세서 (정신과외래)	GI11	흑색	320*190	14*10	280*170	13*8	단면	타자용지	전산용지	정신과정액 수가용
15	별지 제14호	의료급여비용명세서 (한방입원)	GI012	흑색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	한방용
16	별지 제15호	의료급여비용명세서 (한방외래 일자별)	GI013	흑색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	한방용
17	별지 제15-1호	의료급여비용명세서 (한방외래)	GI013	흑색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	한방용
18	별지 제16호	의료급여비용명세서 (약국 직접조제)	GI20	녹색	190*268	8*12	170*220	7*10	단면	타자용지	전산용지	약국용
19	별지 제17호	의료급여비용명세서 (약국 처방조제)	GI21	남색	190*320	10*14	170*280	9*12	단면	타자용지	전산용지	약국용

(별지 제3호 서식)

서식번호

G

1

0

1

(  년  월분)의료급여비용심사청구서

※접수번호

의

료

급여

기

관

①기   호

④전화번호

⑤청구단위구분

급여구분

1차

2차

②명   칭

③소 재 지

⑥우편번호

작 성 자

⑦성        명

(서명 또는 날인)

대행청구

단   체

⑨기 호

⑧주민등록번호

⑩명 칭

⑪설립구분

국․공립

지방공사 및 사립정신요양병원

사립의료급여기관

민간위탁공립정신병원

구  분

⑫건  수

⑬청구액

⑭의료급여비용총액

⑮본인일부부담금

⑯장애인의료비

진료비총액

보훈청구액

계

의과

입원

1

외래

2

치과

입원

3

외래

4

한방

입원

5

외래

6

조산

7

약국

처방

조제

8

직접

조제

9

종합병원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과분야	외과분야	산․소아과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한방

의료급여법시행규칙 제20조제1항의 규정에 의거 의료급여비용의 심사를 청구합니다.

첨   부: 의료급여비용 명세서                      매

전산매체 (        )                       매

처      방       전                      매

청구일자:           년      월      일

청 구 인  성    명 :                                     (서명 또는 날인)

□ 건강보험심사평가원장     귀하

□ 한국보훈복지의료공단이사장  귀하

다중바코드 출력부분

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.                                                                            190mm × 268mm(타자용지)

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(별지 제4호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래병원 관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 대 불 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※ 심사조정

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                                 190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

다중 바코드

(별지 제5호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담구분	내원일자	진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.							일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진료확인 번호
점검번호
1. 진찰료 (외래병원 관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
17. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
18. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※ 심사조정
계			계
수진자 일련번호	-

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                                      190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

〔 일 자 별 〕

다중 바코드

(별지 제5-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담구분	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.							일
	.							일
	.							일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진료확인 번호
점검번호
1. 진찰료 (외래병원 관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
17. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
18. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※ 심사조정

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                                   190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

다중 바코드

(별지 제6호 서식)

치과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래병원 관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (알반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②식 대	원
③기 타 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 대 불 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※ 심사조정
계			계

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                                   190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

다중 바코드

(별지 제7호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담구분	내원일자	진료일수 (원내투약일수 포함)	진료결과
	.							일
	.							일
	.							일
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전번호		처방일수		진료확인 번호
점검번호
1. 진찰료 (외래병원 관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S.특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 진 료 비 총 액	원
18. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                                   190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

〔 일 자 별 〕

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(별지 제7-1호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종별구분		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담구분	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.							일
	.							일
	.							일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전번호		처방일수		진료확인 번호
점검번호
1. 진찰료 (외래병원 관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류(예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S.특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 진 료 비 총 액	원
14. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
17. 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
18. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                                190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

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(별지 제8호 서식)

서식번호		GI06		조 산 원 의 료 급 여 비 용 명 세 서																	의료급여기관
																					기호
진료형태		입원
																					명칭
일련 번호	보장기관 기호		종별 구분		보장시설기호	세대주 성 명	수 진 자		당월진료 개 시 일	입원 일수	당 월 진료일수 (투약일수 포함)	조산 구분	시간	다태아 여 부		조산료	식대	진료 확인 번호	의료급여비용					※ 심사내역
							성명	주민등록번호											의료급여비용총 액	본인일부부 담 금	장애인 의료비	청구액		증	감
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다															합계

2.. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6으로 기재합니다.

3. 조산구분란에는 초산①, 경산②, 골반위만출술③, 자궁내장치④로 기재합니다

4. 시간란은 주간①, 18시～09시 또는 공휴일②로 기재합니다

5. 다태아 여부란에는 쌍태아②, 삼태아③ 등으로 기재합니다

6.  보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다.

7. 식대란에는 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유)에 따른 총액을 기재합니다.

320mm × 190mm(타자용지)

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(별지 제9호 서식)

서식번호			GI07			보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서																							의료급여기관
																													기호
진료형태			입원
																													명칭
일련 번호	보장 기관 기호		종별 구분	보장 시설 기호		세대주 성명		보훈 등 구분	수 진 자			상 병			진료과	당월 진료 개시일		입원 일수		당 월 진료일수 (투약일수 포함)		진료 확인 번호		의료급여비용											※ 심사내역
									성명	주민등록번호		상병명		분류기호										100분의 100본인부담 총액	비급여 총액	의료급여비용총액		본인일부 부담금		장애인 의료비		청구액	진료비 총액	보훈 청구액	증	감
진 료 내 역 (의약품)																			진 료 내 역 (의약품)
코드		분 류			단가		1일 투여횟수 또는 실시횟수				총투약일수 또는 실시횟수		금 액				급여 구분		코드		분 류		단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수			총투약일수 또는 실시횟수				금 액				급여 구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8로 기재합니다.

3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다.

4. 보건기관에서 18시～09시 또는 공휴일에 조산하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 ꡒ상병명ꡓ란에 기재하여야 합니다.

5. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다.

6.  보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다.

7. 보훈 국비환자의 경우 급여구분란에 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

320mm × 190mm(타자용지)

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(별지 제10호 서식)

서식번호			GI08		보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서																												의료급여기관
																																	기호
진료형태			외래
																																	명칭
일련 번호	보장 기관 기호		종별 구분	보장 시설 기호	세대주 성명		보훈 등 구분	수 진 자			상 병			진료과		당월 진료 개시일	방문횟수		진찰횟수	투약일수		물리 치료 일수	예외 구분 코드		당월 진료일수 (투약일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용													※심사내역
								성명		주민 등록번호	상병명		분류 기호														100분의 100본인부담 총액		비급여 총액	의료급여비용 총액		본인 일부 부담금		장애인 의료비	청구액		진료비 총액	보훈 청구액		증	감
진 료 내 역 (의약품)																					진 료 내 역 (의약품)
코드		분 류				단가			1일 투여횟수 또는 실시횟수			총투약일수 또는 실시횟수			금 액			급여 구분			코드			분 류				단가			1일 투여횟수 또는 실시횟수			총투약일수 또는 실시횟수		금 액			급여 구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8로 기재합니다.

3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과 투약병행⑨의 순으로 기재하되,  각 진료과목별

소계를 분류하여야 합니다

4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다

5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다

6.  보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다.                                                                                           320mm × 190mm(타자용지)

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(별지 제10-1호 서식)

서식번호				GI08			보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서																										의료급여기관
																																	기호
진료형태				외래
																																	명칭
일련 번호	보장 기관 기호		종별 구분		보장 시설 기호	세대주 성 명		보훈 등 구분	수 진 자			상 병		진료과	당월 진료 개시일	방문 횟수		진찰 횟수	투약 일수		물리 치료 일수		예외구분코드	원외처방				당월 진료 일 수 (원내 투약 일수 포함)	진료확인번호	의료급여비용											※ 심사내역
																								처방전 교부 횟수		처방전 교부번호	총 처방 일수
									성명	주민등록 번호		상병명	분류 기호																	100분의 100 본인 부담 총액		비급여 총액		의료 급여 비용 총액	본인 일부 부담금		청구액		진료비 총액	보훈 청구액	증		감
																										점검번호
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)																						원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 교부번호		약품코드 (일반명 또는 제품명코드)					약품명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량	1일 투여횟수			총 투약일수						급여구분		처방전 교부번호			약품코드 (일반명 또는 제품명코드)		약품명 (일반명 또는 제품명)				1회 투약량			1일 투여횟수		총 투약일수						급여구분
		코드					분류			단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수			총투여일수 또는 실시횟수			금액			급여 구분					코드		분류				단가			1일 투여횟수 또는 실시횟수		총투여일수 또는 실시횟수				금액		급여구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8로 기재합니다.

3. 진료과 란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과투약병행⑨의 순으로 기재합니다.

4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다.

5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다

6. 원외처방내역은 ꡒ처방전 교부번호ꡓ를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전교부번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 급여구분를 기재한다.

7. 원외처방 약제중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 “F"코드를 기재한다.

8.  보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다.

9. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

다중 바코드		320mm*190mm(타자용지)

(별지 제11호 서식)

서식번호			G I 0 9			정 신 과 정 액 의 료 급 여 비 용 명 세 서											의료급여기관
																	기 호
진료형태			낮 병 동
																	명 칭
일련 번호	보장기관 기 호	종별 구분	보장시설 기 호	세대주 성 명	보훈 등 구분	수 진 자		상 병		당월진료 개 시 일	낮병동 일 수	당월진료 일 수 (투약일수포함)	진료확인번호	의 료 급 여 비 용								*심사내역(주1)
						성 명	주민등록번호	상병명	분류기호					비급여 총 액	의료급여비용 총 액	본인일부 부 담 금	장애인 의료비	청구액	진료비 총 액		보 훈 청구액	증	감

주) 1.  *란은 건강보험심사평가원에서 기재합니다.

2.  종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4,  2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6,  2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8로 기재합니다.

3.  보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다.

320mm × 190mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제12호 서식)

서식번호				G I 1 0					정 신 과 정 액 의 료 급 여 비 용 명 세 서											의료급여기관
																				기 호
진료형태				입 원
																				명 칭
일련 번호	보장기관 기 호	종별 구분	보장시설 기 호		세대주 성 명	보훈 등 구 분	수 진 자			상 병		당월진료 개 시 일	적용수가 구 분 (주3)	입 원 일 수	당월 진료 일 수 (투약일수포함)	진료확인번호	의 료 급 여 비 용									*심사내역(주1)
							성 명	주민등록번호		상병명	분류기호						비급여 총 액	의료급여비용 총 액	본인일부 부 담 금	장애인 의료비	대불금	청구액		진료비 총 액	보 훈 청구액	증	감

주) 1.  *란은 건강보험심사평가원에서 기재합니다.

2.  종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4,  2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6,  2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8로 기재합니다.

3. 적용수가구분란은 의료급여수가기준및일반기준 제11조에 의한 누적 입원일수를 1-180일: ①, 181-360일: ②, 361일이상: ③로 구분하여 기재합니다.

4.  보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다.

320mm × 190mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제13호 서식)

서식번호				G I 1 1				정 신 과 정 액 의 료 급 여 비 용 명 세 서																		의료급여기관
																										기 호
진료형태				외 래
																										명 칭
일련 번호	보장기관 기 호	종별 구분	보장시설 기 호		세대주 성 명	분훈 등 구분	수 진 자			상 병			당 월 진 료 개시일	내 원		예외 구분 (주3)	원 외 처 방			당월 진료 일수 (투약일수포함)	진료확인번호	의 료 급 여 비 용									*심사내역(주1)
							성명		주민등록 번호	상병명	분류 기호	본인부담구분		내원 일수	투약 일수							비급여 총 액	의료급여 비용 총 액	본인 일부 부담 금	장애인 의료비		청구액		진료비 총 액	보 훈 청구액	증	감
																	처방전 교부횟수	처방전교부번호	총처방 일 수
																		점 검 번 호

주) 1.  *란은 건강보험심사평가원에서 기재합니다.

2.  종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4,  2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6,  2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8로 기재합니다.

3. 예외구분란은 의약분업예외 경우 ‘예외구분코드’의 해당 코드를 기재합니다.

4.  보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다.

320mm × 190mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제14호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수 포함)	진료확인번호	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
						일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래병원 관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과,만8세미만의 소아 일	원
③집중치료 일	원
④식대	원
⑤안치료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원	특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100본인부담총액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13.의 료 급 여 비 용 총 액
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 대 불 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※ 심사조정
계			계

* 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                                190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

다중 바코드

(별지 제15호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	본인부담 구분	내원일자	당월진료일수 (투약일수포함)	진료확인번호	진료결과
	.	.					일
	.	.					일
처 방 명
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래병원 관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
특정 내역
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담		원	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
W. 비급여		원
100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13.의 료 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 청 구 액	원
17. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※ 심사조정
계			계
수진자 일련번호	-

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                             190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

〔 일 자 별 〕

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(별지 제15-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	본인부담 구분	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수포함)	진료확인번호	진료결과
	.	.					일
	.	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래병원 관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
특정 내역
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13.의 료 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 청 구 액	원
17. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※ 심사조정
계			계
수진자 일련번호	-

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                             190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

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(별지 제16호 서식)

약국

직접조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설기호
세 대 주 성 명		종 별구분		명 칭
수 진 자 성 명			-
증상분류기호	본인부담 구분	조제투약일	의료급여일수 (투약일수 포함)	진료확인번호
					일
증상:
조 제 투 약 내 역
약품명	단가	1일 투약량	총투약일수	금액(원)
특정내역
구분	금액	심사내역
구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
1.약 가	원
2. 조제료등	원	원
3. 의료급여비용총액	원
4. 의약품관리료	원
5. 본인일부부담금	원
			감I				감I
6. 청구액	원
			감II				감II
일련번호		※ 심사조정
			증I				증I
			증II				증II
수진자 일련번호	-
계				계

주 : 1. *란은 건강보험심시평가원이 기재합니다.                                                             190mm×320mm(타자용지)

2. 종별구분란은 해당번호(1종수급권자:1, 2종수급권자:2, 행려:4,   2종장애인 1차 의료급여:8)를 기재합니다.

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(별지 제17호 서식)

약국

처방조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설기호
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등		명 칭
수 진 자 성 명			-
상병분류기호	특정기호	본인부담 구분	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약 일수	진료확인번호	비 고 (재해발생일자)
							일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약 품 명	조제구분	단가	1일투약량	총투약일수	금액(원)
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
V. 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
⑤소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
⑤소 계(①～③)		원
100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2. 소 계	원	원
3. 의료급여비용총액	원
4. 본 인 일 부 부 담 금	원
5. 청 구 액	원
계			감I				감I
6. 진 료 비 총 액	원
			감II				감II
7. 보 훈 청 구 액	원
			증I				증I
일련번호		※ 심사조정
			증II				증II
수진자 일련번호	-
				계

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.                                                                  190mm×320mm(타자용지)

2. 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4)를 기재합니다.

3. 보훈 등 구분란은 해당번호(보훈감면환자(30%) : 3, 보훈감면환자(50%) : 5, 보훈감면환자(60%) : 6)를 기재합니다.

4. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다.

5. 보훈위탁진료 의료급여기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈국비환자”의 처방조제분인 경우에만 V항(100분의 100 본인부담 약제비), W 항(비급여 약제비)을   기재합니다.

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