[별지 제1호서식]                                                                          (앞면)

의약품등 유해사례 보고서
발생 인지일 (년/월/일): / /							□ 최초보고 □ 추적보고 ( 번째 보고)
환자 정보
환자등록번호 : 환자구분 : □ 입원 □ 외래 □ 응급실
성명(Initial) :				성별 : □ 남 □ 여					나이 : 년 개월
과거 약물알러지반응 발현여부 등 환자병력 :
투여 의약품등 정보(투여한 의약품등을 모두 기록하고 유해사례와 인과관계가 의심되는 약물에 ∨표시를 하여 주십시오)
상품명 또는 성분명		제조회사	일회 용량		투여 횟수	투여 경로	투여기간 (년/월/일)		투여목적	과거사용 여부
□							/ / ～ / /			□유 □무
□							/ / ～ / /			□유 □무
□							/ / ～ / /			□유 □무
□							/ / ～ / /			□유 □무
□							/ / ～ / /			□유 □무
유해사례 정보
증상발현일 (년/월/일) : / / 증상종료일 (년/월/일) : / / □ 현재 진행중
유해사례의 내용 (유해사례와 관련된 환자의 상태, 진행과정, 특이사항 등을 기록하여 주십시오)
유해사례에 대한 조치 및 결과
유해사례에 대한 조치: □없음 □투약중지 □투약변경 (□용량변경 □용법/투여경로 변경 □약물 변경)
유해사례 진행 결과 : □ 자연회복 일 □ 처치 후 회복 (□통원 일 □ 입원/입원연장 일) □ 회복되지 않음(□중대한 불구나 기능저하 □선천적 기형 □생명위협 □사망) □ 판정불능
재투여시 유해사례 발현여부 : □ 발현 □ 발현안됨 □ 재투여하지 않음
유해사례와 약물의 인과관계에 대한 소견등 기타의견
보고자
보고자 성명	(□ 의사 □ 간호사 □ 약사 □ 기타 )
보고기관명							전화번호
팩스번호							E-mail 주소

(뒷면)

* 작성시 참고사항

1. 불분명한 사항에 대하여는 기입을 안하셔도 됩니다.

2. “의심되는 의약품등”이란 유해사례를 일으킨 것으로 의심되는 의약품등을 말합니다.

3. 보고의 출처를 추정할 수 있는 부분은 비밀로 취급되므로 보고자에게 피해를 주지 않습니다.

4. 기입란이 부족한 경우에는 별지에 기입하여 주십시오.

5. 긴급을 요하는 것은 팩시밀리(서울 02-383-2870) 또는 전화(02-380-1658～1660)로 알려주셔도 됩니다.

6. 인터넷으로 보고하시는 경우 우리청 홈페이지(ezdrug.kfda.go.kr) 화면 좌측 상단 “유해사례” 항을 이용하여 보고하시면 됩니다.