저가약 대체조제시 약제비 청구요령

1. 개요

○ 약사가 처방의약품보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체 조제한 경우 약가차액의 일정률을 사용장려비용으로 지급하여 합리적이고 비용효과적인 의약품 사용관행을 정착시켜 나가기 위한 목적으로 2001년 7월 1일 조제분부터 시행함

2. 제도의 주요내용

○ 저가약 대체조제가능 의약품

․식품의약품안전청장이 생물학적동등성이 있다고 인정한 품목

(관련근거 : 약사법 제27조의2제2항제1호)

○ 처방 의약품

․식품의약품안전청장이 생물학적동등성이 있다고 인정한 품목 또는 생물학적동등성시험의 비교대상이 된 복지부 확인 대조약

○ 사용장려비용(인센티브)

․약사가 처방된 의약품 보다 저가인 생물학적동등성 인정 품목으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30% 제공

※ 의료기관의 조제실은 제외

3.저가약 대체조제 대상의약품 현황(‘07. 9월 현재)

(단위 : 품목)

구 분	품 목
생동성 인정 공고 품목(식약청)	4,261
저가약 대체조제시 인센티브 지급대상	3,789
의약품 미신고로 인센티브 지급제외 대상	472

4. 저가약 대체 조제시 요양급여비용 명세서 작성요령

○ 조제투약내역에 처방의약품과 대체조제한 의약품을 각각 기재함

- 대체조제한 의약품에 대한 내용을 기재하고, 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재함

- “조제구분”란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 “4”를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 “9”를 기재함

- “단가”란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 “약제급여․비급여목록및상한금액표상의 상한금액 범위내 요양기관의 실구입가”를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 “대체조제에 따른 사용장려비용”을 기재 함

․대체조제에 따른 인센티브 금액 산정시 단위(규격)당 원미만은 4사5입함

- “코드”, “약품명”, “1일 투약량”, “총투약일수” 및 “금액”란의 경우 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령에 따라 기재함

《 세부 작성방법 예시 》

○ 처방내역

- A정(제품코드 A99999991, 상한금액 1,000원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방

○ 조제내역

- B정(제품코드 A99999992, 상한금액: 715원, 실구입가격: 700원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 조제

※ 식약청장이 생물학적동등성을 인정한 A정을 생물학적동등성이 인정된 B정으로 대체 조제한 경우임

가. EDI 청구시

▶ 처방내역

코드구분	코드	품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
3	A99999991	A정	1	2	3

▶ 청구내역

항	목	조제 구분	Ⅰ.Ⅱ	분류명	코드	단가	일투	총투	금액
01	01	*4	Ⅰ	B정	A99999992	700	2	3	4,200
01	01	*9	Ⅰ	A정	A99999991	**90	2	3	540

* 조제구분코드 '4`는 대체조제에 의한 사용장려비용이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분자 이며, `9`는 처방된 의약품 및 사용장려비용을 표시한 행임을 표시하는 구분자임.

** 90원(사용장려비용) = 300원(약가차액, 1000원 - 700원)×30%

나. 서면 청구시

▶ 처방내역

코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
A99999991	A정	1	2	3

▶ 청구내역

코드	약품명	조제 구분	단가	일투	총투	금액
A99999992	B정	*4	700	2	3	4,200
A99999991	A정	*9	**90	2	3	540

* 조제구분코드 '4`는 대체조제에 의한 사용장려비용이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분자 이며, `9`는 처방된 의약품 및 사용장려비용을 표시한 행임을 표시하는 구분자임.

** 90원(사용장려비용) = 300원(약가차액, 1000원 - 700원)×30%

5. 저가약 대체조제 청구시 주요 주의사항

○ 대체조제의약품란에 저가약 대체조제 가능 의약품 여부 확인

○ 처방의약품 및 사용장려비용(조제구분 `9`) 행의 단가 란에는 처방의약품의 상한금액과 대체조제의약품의 실구입가 차액의 30%(사용장려비용)를 정확히 산정 청구

○ 대체조제약(`4`) 또는 처방의약품(`9`)만 청구되지 않도록 동시에 청구하고 `4`와 `9`를 동일 품명으로 청구하는 경우가 없도록 확인